SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PANTI RAPIH

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN

FORMULIR EVALUASI DIRI CALON MAHASISWA

REKOGNISI PEMBELAJARAN LAMPAU (RPL)

1
Formulir Evaluasi Diri (FED-04)
FORMULIR EVALUASI DIRI KEPERAWATAN KESEHATAN REPRODUKSI1
NAMA PERGURUAN TINGGI : STIKES PANTI RAPIH YOGYAKARTA
PROGRAM STUDI : SARJANA KEPERAWATAN
Nama Calon : YENI SUSIYANTI
Tempat/Tgl lahir : Simpangan, 12 Juni 1993
Alamat : Jl. Sultan Mahmud Badarudin II Desa Sinar Mulyo, Kecamatan
Simpang Kabupaten OKU Selatan
NomorTelpon/HP : 0823.8012.9825
Alamat E Mail : yenisumantri93@gmail.com

Nama Mata Kuliah : KEPERAWATAN KESEHATAN REPRODUKSI

Pengantar
Tujuan pengisian Formulir Evaluasi Diri ini adalah agar calon dapat secara mandiri
menilai tingkat profesiensi dari setiap kriteria unjuk kerja capaian pembelajaran mata
kuliah atau modul pembelajaran dan menyampaikan bukti yang diperlukan untuk
mendukung klaim tingkat profesiensinya.
Isilah setiap kriteria unjuk kerja atau capaian pembelajaran pada halaman-halaman berikut
sesuai dengan tingkat profesiansi yang saudara miliki. Saudara harus jujur dalam
melakukan penilaian ini.
Catatan: Jika saudara merasa yakin dengan kemampuan yang saudara miliki atas
pencapaianprofesiensi setiap kriteria unjuk kerja atau capaian pembelajaran yang
dideskripsikan pada halaman berikut, dimohon saudara dapat melampirkan bukti yang
valid, otentik, terkini, dan mencukupi untuk mendukung klaim saudara atas pencapaian
profesiensi yang baik, dan/atau sangat baik tersebut.

Identifikasi tingkat profesiensi pencapaian saudara dalam kriteria unjuk kerja atau capaian
pembelajaran dengan menggunakan jawaban berikut ini:

Profisiensi/kemampuan Uraian
• Saya melakukan tugas ini dengan sangat baik, atau
• Saya menguasai bahan kajian ini dengan sangat baik,
Sangat baik atau
• Saya memiliki keterampilan ini, selalu digunakan dalam
pekerjaan dengan tepat tanpa ada kesalahan
• Saya melakukan tugas ini dengan baik, atau
• Saya menguasai bahan kajian ini dengan baik, atau
Baik
• Saya memiliki keterampilan ini, dan kadang-kadang
digunakan dalam pekerjaan
1
Formulir Evaluasi Diridi buat untuk setiap Mata Kuliah yang diberikan kesempatan untuk RPL, atau dapat
dibuat dalam bentuk klaster Mata Kuliah
2
 • Saya tidak pernah melakukan tugas ini, atau
Tidak pernah • Saya tidak menguasai bahan kajian ini, atau
• Saya tidak memiliki keterampilan ini

Bukti yang dapat digunakan untuk mendukung klaim saudara atas pencapaian profesiensi
yang baik dan atau sangat baik tersebut antara lain:
1. Ijazah dan/ atau Transkrip Nilai dari Mata Kuliah yang pernah ditempuh di jenjang
Pendidikan Tinggi sebelumnya (khusus untuk transfer sks);
2. Daftar Riwayat pekerjaan dengan rincian tugas yang dilakukan;
3. Sertifikat Kompetensi;
4. Sertifikat pengoperasian/lisensi yang dimiliki (misalnya, operator forklift, crane,dsb.);
5. Foto pekerjaan yang pernah dilakukan;
6. Buku harian;
7. Lembar tugas / lembar kerja ketika bekerja di perusahaan;
8. Dokumen analisis/perancangan (parsial atau lengkap) ketika bekerja di perusahaan;
9. Logbook;
10. Catatan pelatihan di lokasi tempat kerja;
11. Keanggotaan asosiasi profesi yang relevan;
12. Referensi / surat keterangan/ laporanverifikasi pihak ketiga dari pemberi kerja /
supervisor;
13. Penghargaan dari industri; dan
14. Penilaian kinerja dari perusahaan

Bukti untuk mendukung klaim calon atas pernyataan kriteria capaian pembelajaran mata
kuliah atau modul pembelajaran yang dilampirkan calon pada saat mengajukan lamaran
akan diverifikasi dan divalidasi oleh Asesor sesuai prinsip bukti, yaitu, sahih (V), otentik
(A), terkini (T) dan cukup (M), yaitu:
 Sahih (Valid): ada hubungan yang jelas antara persyaratan bukti dari
unitkompetensi/mata kuliah yang akan dinilai dengan bukti yang menjadi dasar
penilaian;
 Otentik/Asli): dapat dibuktikan bahwa buktinya adalah karya calon sendiri.
 Terkini: bukti menunjukkan pengetahuan dan keterampilan kandidat saat ini;
 Cukup/Memadai: kriteria mengacu kepada kriteria unjuk kerja dan panduan bukti:
mendemonstrasikan kompetensi selama periode waktu tertentu; mengacu kepada
semua dimensi kompetensi; dan mendemonstrasikan kompetensi dalam konteks yang
berbeda;

3
Pernyataan Kemampuan Akhir yang Diharapkan/ Capaian Pembelajaran Mata Kuliah: SK IV.1 KEPERAWATAN KESEHATAN
REPRODUKSI

Pada mata kuliah ini, akan dipelajari tentang upaya meningkatkan kesehatan reproduksi perempuan usia subur, ibu hamil, melahirkan, nifas, diantara dua
masa kehamilan dalam kondisi berisiko dan masalah-masalah yang berhubungan dengan gangguan sistem reproduksi dengan penekanan pada upaya
preventif dan promotif yang menggunakan pendekatan proses keperawatan serta memperhatikan aspek legal dan etis ditatanan klinik maupun komunitas.

Profiesiensi
pengetahuan dan Hasil evaluasi Asesor
Bukti yang disampaikan*
Kemampuan Akhir Yang Diharapkan/ keterampilan saat (diisi olehAsesor)
Capaian Pembelajaran Mata Kuliah ini*
Sangat Tidak Nomor
baik
Baik
pernah V A T M Dokumen
Jenis dokumen

1. Melakukan asuhan keperawatan pada 1 1. Ijazah dan Transkrip Nilai

2 2.SK, ST, dan UTW
wanita usia subur (usia reproduksi),
pasangan usia subur, wanita dalam
masa childbearing (hamil, melahirkan,
dan setelah melahirkan) dalam kondisi
beresiko dan masalah-masalah yang
berhubungan dengan gangguan sistem
reproduksi dengan penekanan pada √
upaya preventif dan promotif yang
menggunakan pendekatan proses
keperawatan serta memperhatikan
aspek legal dan etis di tatanan klinik
maupun komunitas

4
 Profiesiensi
pengetahuan dan Hasil evaluasi Asesor
Bukti yang disampaikan*
Kemampuan Akhir Yang Diharapkan/ keterampilan saat (diisi olehAsesor)
Capaian Pembelajaran Mata Kuliah ini*
Sangat Tidak Nomor
baik
Baik
pernah V A T M Dokumen
Jenis dokumen

2. Melakukan simulasi pendidikan 1. Ijazah dan Transkrip Nilai

2.SK, ST, dan UTW
kesehatan pada wanita usia subur (usia
reproduksi), pasangan usia subur,
wanita dalam masa childbearing (hamil,
melahirkan, dan setelah melahirkan)
dalam kondisi beresiko dan masalah-
masalah yang berhubungan dengan √
gangguan sistem reproduksi dengan
penekanan pada upaya preventif dan
promotif yang menggunakan
pendekatan proses keperawatan serta
memperhatikan aspek legal dan etis di
tatanan klinik maupun komunitas

3. Mengintegrasikan hasil peneitian yang 1. Ijazah dan Transkrip Nilai

2.SK, ST, dan UTW
berhubungan wanita usia subur (usia
reproduksi), pasangan usia subur,
wanita dalam masa childbearing (hamil,
√
melahirkan, dan setelah melahirkan)
dalam kondisi beresiko dan masalah-
masalah yang berhubungan dengan
gangguan sistem reproduksi dengan

5
 Profiesiensi
pengetahuan dan Hasil evaluasi Asesor
Bukti yang disampaikan*
Kemampuan Akhir Yang Diharapkan/ keterampilan saat (diisi olehAsesor)
Capaian Pembelajaran Mata Kuliah ini*
Sangat Tidak Nomor
baik
Baik
pernah V A T M Dokumen
Jenis dokumen

penekanan pada upaya preventif dan

promotif yang menggunakan
pendekatan proses keperawatan serta
memperhatikan aspek legal dan etis di
tatanan klinik maupun komunitas

4. Melakukan simulasi pengelolaan 1. Ijazah dan Transkrip Nilai

2.SK, ST, dan UTW
asuhan keperawatan pada wanita usia
subur (usia reproduksi), pasangan usia
subur, wanita dalam masa childbearing
(hamil, melahirkan, dan setelah
melahirkan) dalam kondisi beresiko
dan masalah-masalah yang
berhubungan dengan gangguan sistem √
reproduksi dengan penekanan pada
upaya preventif dan promotif yang
menggunakan pendekatan proses
keperawatan serta memperhatikan
aspek legal dan etis di tatanan klinik
maupun komunitas

6
 Profiesiensi
pengetahuan dan Hasil evaluasi Asesor
Bukti yang disampaikan*
Kemampuan Akhir Yang Diharapkan/ keterampilan saat (diisi olehAsesor)
Capaian Pembelajaran Mata Kuliah ini*
Sangat Tidak Nomor
baik
Baik
pernah V A T M Dokumen
Jenis dokumen

5. Mendemonstrasikan intervensi 1. Ijazah dan Transkrip Nilai

2.SK, ST, dan UTW
keperawatan pada wanita usia subur
(usia reproduksi), pasangan usia subur,
wanita dalam masa childbearing (hamil,
melahirkan, dan setelah melahirkan)
dalam kondisi beresiko dan masalah-
masalah yang berhubungan dengan √
gangguan sistem reproduksi dengan
penekanan pada upaya preventif dan
promotif yang menggunakan
pendekatan proses keperawatan serta
memperhatikan aspek legal dan etis di
tatanan klinik maupun komunitas
Keterangan: tanda * diisiolehpelamar RPL

7
Saya telah membaca dan mengisi Formulir Evaluasi Diri ini untuk mengikuti
asesmen RPL dan dengan ini saya menyatakan:
1. Semua informasi yang saya tuliskan adalah sepenuhnya benar dan saya bertanggung-
jawab atas seluruh data dalam formulir inidan apabila dikemudian hari ternyata
informasi yang saya sampaikan tersebut adalah tidak benar, maka saya bersedia
menerima sangsi sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
2. Saya memberikan ijin kepada pihak pengelola program RPL, untuk melakukan
pemeriksaan kebenaran informasi yang saya berikan dalam formulir evaluasi diri ini
kepada seluruh pihak yang terkaitdengan data akademik sebelumnya dan kepada
perusahaan tempat saya bekerja sebelumnyadan atau saat ini saya bekerja;dan
3. Saya bersedia untuk mengikuti asesmen lanjutan untuk membuktikan kompetensi saya,
sesuai waktu dan tempat/ platform daring yang ditentukan oleh unit RPL.

Tempat/Tanggal : Baturaja, 17/08/2022

Tanda tangan Pelamar :

( YENI SUSIYANTI )