Lampiran : Tanda Terima Barang Jasa Pekerjaan

KETERANGAN
No. Uraian Volume Satuan /KONDISI PADA
SAAT DITERIMA
A REHABILITASI BANGUNAN UTAMA
PUSKESMAS
I PEKERJAAN DALAM BANGUNAN
UTAMA
(Puskesmas Inside Building)
I.1 PEKERJAAN PERSIAPAN
1. Papan Nama Proyek 1 Bh BAIK
2. Sewa Direksi Keet 1 bln BAIK
3. Pek. Pengukuran 68 m' BAIK
4. Mobilisasi Dan Demobilisasi 1 Ls BAIK
5. Dokumentasi dan Foto lapangan 1 bln BAIK
I.2 PEKERJAAN LANTAI 1
a R. Customer Service
1 Bongkaran dinding uk. 0.8x1.25 1 Ls BAIK
2 Pek. Pondasi Foot Plat 40x40 1 Bh BAIK
3 Kolom 15/20 0.04 m3 BAIK
4 Sloof 15/20 0.04 m3 BAIK
5 Pek. Pengecoran pondasi foot plat 0.03 m3 BAIK
6 Plester+acian (perapihan) 5.76 m2 BAIK
7 Keramik 40x40 polos (perbaikan) 0.48 m2 BAIK
8 Cat dinding (perapihan) 5.76 m2 BAIK
9 Pek dinding partisi BAIK
Partisi uk. 1.45x2.75 3.99 m2 BAIK
Kusen daun jendela partisi kaca uk. 1x1 1 ls/unit BAIK
(loket)
Cat dinding partisi 6.98 m2 BAIK
10 Instalasi R. Customer Service BAIK
Instalasi titik lampu 1 bh/unit BAIK
Pas. skalar tunggal 1 bh/unit BAIK
Pas. stop kontak 1 bh/unit BAIK
Pas. lampu 1 bh/unit BAIK
B R. Pantry BAIK
Cat dinding uk. 3x3x3.2 38.4 m2 BAIK
C R. Gigi BAIK
1 Wastafel beton uk. 1x0.60 m' (1 lubang) BAIK

- Urugan pasir bawah lantai 0.01 m3 BAIK

- Pas. bata ringan 75 1.08 m2 BAIK
- Plesteran 2.16 m2 BAIK
- Acian 0.96 m2 BAIK
- Wiremesh (double) 2.49 m2 BAIK
- Cor beton t=10 cm 0.12 m3 BAIK
- Bekisting 1.63 m2 BAIK
- Pas. keramik uk. 20x20 + dindingnya 2.85 m2 BAIK
- Pas. kran air 1 bh/unit BAIK
- Floordrain 1 bh/unit BAIK
- Biaya perapihan dan instalasi sanitasi 1 ls BAIK
(pipa dan accesories perlengkapan
lainya)
2 Pas. kaca film 2 unit uk. 1.30x1.75 4.55 m2 BAIK
3 Cat dinding 24.25 m2 BAIK
4 Cat minyak dinding uk. 4x5x1.6 24.25 m2 BAIK
5 Pas. slot kunci + engsel pintu 1 ls/set BAIK
(perbaikan)
D R. KIA/KB BAIK
1 Bongkaran dinding 1 ls BAIK
2 Pas. kaca film 2 unit uk. 1.30x1.75 4.55 m2 BAIK
3 Wastafel beton uk. 1x0.60 m' (1 BAIK
lubang)
- Urugan pasir bawah lantai 0.01 m3 BAIK
- Pas. bata ringan 75 1.08 m2 BAIK
- Plesteran 2.16 m2 BAIK
- Acian 0.96 m2 BAIK
- Wiremesh (double) 2.49 m2 BAIK
- Cor beton t=10 cm 0.12 m3 BAIK
- Bekisting 1.63 m2 BAIK
- Pas. keramik uk 20x20 + dindingnya 2.85 m2 BAIK
- Pas. kran air 1 bh/unit BAIK
- Floordrain 1 bh/unit BAIK
- Biaya perapihan dan instalasi sanitasi 1 ls BAIK
(pipa dan accesories perlengkapan
lainya)
4 Cat dinding 21.05 m2 BAIK
5 Cat minyak dinding uk. 5x3x1.6 21.05 m2 BAIK
E R. Obat/Farmasi BAIK
1 Bongkaran kaca 1 ls BAIK
2 Pas. rollingdoor uk. 1.5x1.15 (loket 2.25 m2 BAIK
penerimaan)
3 Pas. kaca film 2 unit uk. 1.30x1.75 4.55 m2 BAIK
4 Pas. kran air wastafel (ganti baru) 1 bh/unit BAIK
5 Cat dinding uk. 3x5x3.20 51.2 m2 BAIK
6 Pas. Meja (loket penerimaan) uk.3x0.5 BAIK
- meja gypsum rangka hollow 1.5 m2 BAIK
- kaca t=5 mm 1.5 m2 BAIK
- biaya accesories perlengkapanya 1 ls BAIK
F R. Konseling BAIK
1 Pas. partisi BAIK
- partisi gypsum rangka hollow uk.3x3.2 9.6 m2 BAIK

- pas. bouvenligh 2 unit uk 1.35x0.6 2 ls/unit BAIK

2 Pas. kaca film 2 unit uk. 1.30x1.75 4.55 m2 BAIK
3 Cat dinding uk. 3x4x3.2 44.8 m2 BAIK
4 Cat partisi uk 3x3.2 19.2 m2 BAIK
G R. BP Umum BAIK
1 Pas. kaca film uk. 2.4x2.70 6.48 m2 BAIK
2 Pas. kaca film 2 unit uk. 0.7x0.7 0.98 m2 BAIK
3 Wastafel beton uk. 1x0.60 m' (1 BAIK
lubang)
- Urugan pasir bawah lantai 0.01 m3 BAIK
- Pas. bata ringan 75 1.08 m2 BAIK
- Plesteran 2.16 m2 BAIK
- Acian 0.96 m2 BAIK
- Wiremesh (double) 2.49 m2 BAIK
- Cor beton t=10 cm 0.12 m3 BAIK
- Bekisting 1.63 m2 BAIK
- pas keramik uk 20x20 +dindingnya 2.85 m2 BAIK
- Pas. kran air 1 bh/unit BAIK
- Floordrain 1 bh/unit BAIK
- Biaya perapihan dan instalasi sanitasi 1 ls BAIK
(pipa dan accesories perlengkapan
lainya)
4 Pek. Partisi Kusen + Pintu Alluminium, 1 ls/unit BAIK
Daun Pintu Kaca uk. 1,20 X 2,40 m' (
Pintu Geser )
5 Cat dinding uk. 6x4.5x3.2 26.14 m2 BAIK
6 Cat minyak dinding uk. 6x4.5x1.6 26.14 m2 BAIK
H R. LAB BAIK
1 Wastafel beton uk 1.2x0.6 (rehab dari BAIK
kitchenset ke beton 1 lubang)
- urugan pasir bawah lantai 0.01 m3 BAIK
- pas. bata ringan 75 1.08 m2 BAIK
- plester 2.16 m2 BAIK
- acian 0.96 m2 BAIK
- wiremesh (double) 2.97 m2 BAIK
- cor beton t=10 cm 0.15 m3 BAIK
- bekisting 1.78 m2 BAIK
- pas. keramik uk 20x20 +dindingnya 3.15 m2 BAIK
- pas. kran air 1 bh/unit BAIK
- floordrain 1 bh/unit BAIK
- biaya Perapihan instalasi sanitasi 1 ls BAIK
(pipa
dan accesories perlengkapan lainya)
- biaya bongkaran+perapihan 1 ls BAIK
2 Pas. meja beton uk. 1.32x0.5 t=0.8 BAIK
- urugan pasir bawah lantai 0.06 m3 BAIK
- pas. bata 0.96 m2 BAIK
- wire mesh double 1.68 m2 BAIK
- cor beton t=10 cm 0.08 m3 BAIK
- bekisting 1.05 m2 BAIK
- plester+acian 4.18 m2 BAIK
- pas. keramik 20x20 2.26 m2 BAIK
- pas. pintu rak geser uk. 1.58x0.7 1 ls/unit BAIK
potong
jadi 1.52x0.7
3 Pas. pintu geser 1 ls/unit BAIK
4 Pas. kaca film 2 unit uk. 1.30x1.75 4.55 m2 BAIK
5 Pas. list plafond 6 m' 6 m' BAIK
6 Pek. jendela loket BAIK
- bongkaran jendela partisi kaca 1 ls BAIK
+perapihan
- pas. rollingdoor uk. 1.25x0.85 1.06 m2 BAIK
I R. Tunggu pasien lt. 1 BAIK
1 Cat dinding 150 m2 BAIK
J Toilet pria-wanita 2 lokal uk. BAIK
1.40x1.85
1 Bongkaran bak mandi + perapihan 1 ls BAIK
2 Cat dinding (perapihan) 22.1 m2 BAIK
3 Cat dak plafond 2.59 m2 BAIK
K Pekerjaan Lainnya BAIK
1 Pek. Perbaikan Pintu Utama Masuk 1 ls BAIK
Puskesmas
I.3 PEKERJAAN LANTAI 2 BAIK
A R. TU BAIK
1 Bongkaran wastafel+perapihan 1 ls BAIK
2 Perbaikan jendela 2 unit uk. 1.30x1.75 BAIK

- Pas. list karet silince 12.2 m' BAIK

- Biaya Bongkar/Pasang + Perapihan 1 ls BAIK
3 Pas. plafond (perbaikan) uk. 3.5x5 8.75 m2 BAIK
4 Pas. list plafond (perbaikan) 20.76 m' BAIK
5 Cat plafond 17.5 m2 BAIK
6 Cat list plafond 2.08 m2 BAIK
7 Cat dinding (perapihan) 27.2 m2 BAIK
B R. Kepala Puskesmas BAIK
1 Pas. walpaper uk 5x4 x3.2 57.6 m2 BAIK
C R. Vaksin BAIK
1 Pas. kunci set 1 set/unit BAIK
2 Cat dinding uk. 3x3 x3.2 38.4 m2 BAIK
D R. Musholla BAIK
1 Perbaikan jendela 2 unit uk. 1.30x1.75 BAIK

- Pas. list karet silince 12.2 m' BAIK

- Biaya Bongkar/Pasang + Perapihan 1 ls BAIK
E R. Rapat BAIK
1 Pekerjaan penambahan Canopy BAIK
- Pek. canopy beton uk. 6.5x0.6 t= 10 0.39 m3 BAIK
cm
- Acian+plester 9.22 m2 BAIK
- Cat dak beton 9.22 m2 BAIK
- Bongkaran + perapihan 1 ls BAIK
2 Cat dinding uk. 6 x3.2 14.65 m2 BAIK
3 Pas. list plafond 5 m' (rehab) 6 m' BAIK
F R. Survey dan UKM BAIK
1 Pas. walpapper uk. 3x4 x3.2 44.8 m2 BAIK
2 Buat pintu uk. 0.9x2 m' BAIK
- Bongkaran dinding +perapihan 1 ls BAIK
- Pas. kusen pintu uk. 0.8x2 m' 4.8 m' BAIK
G Toilet pria/wanita 2 lokal uk 1.4x1.85 BAIK
x.3.2
1 Cat dinding (perbaikan) 22.1 m2 BAIK
2 Cat dak plafond 2.59 m2 BAIK
H Gudang Obat BAIK
1 Pas. kunci set 1 set/unit BAIK
I.4 PEKERJAAN LANTAI 3 BAIK
A R. Rapat
1 Pas. Walpapper uk. 39x 3.2 38.7 m2 BAIK
- Pas. kaca 5 mm uk. 60x60 cm 0.36 m2 BAIK
2 Perbaikan dak uk 2x7 BAIK
- Pas. bata 1.4 m2 BAIK
- Plester+aci 2.8 m2 BAIK
- Plester+aci (perbaikan) 28 m2 BAIK
- Cat anti bocor 14 m2 BAIK
3 Cat dinding (tiang Kolom) 20.48 m2 BAIK
4 Cat plafond uk. 3x4 12 m2 BAIK
B R. Lobby BAIK
Cat dinding 85.44 m2 BAIK
C Toilet pria/wanita 2 lokal uk. BAIK
1.4x1.85
x.3.2
 1 Bongkaran bak mandi + perapihan 1 ls BAIK
2 Cat dinding (perbaikan) 22.1 m2 BAIK
3 Cat dak plafond 2.59 m2 BAIK
II REHABILITASI LUAR BANGUNAN
UTAMA
(Puskesmas Out Building)
II.1 PEKERJAAN PASANGAN
1 Perbaikan dak/canopy (luar bangunan
samping parkir ambulance) uk. 6.5x3

- Plester +acian 39 m2 BAIK

- Cat dak beton anti bocor 45.25 m2 BAIK
- Mengupas cat lama 6.25 m2 BAIK
2 Perbaikan rellinghand tangga masuk 1 ls BAIK
+perapihan
3 Pek. pagar utama BAIK
- Bongkaran kawat duri+perapihan 1 ls BAIK
- Cat dinding pagar uk.1.5x0.6 (8 unit 22 m2 BAIK
kolom) + uk. 19x0.4
4 Pas. grill saluran uk. 0.5x15 7.5 m2 BAIK
5 Pekerjaan pasang atap awning BAIK
- Pas. atap awning uk. 3.75x4.65 17.44 m2 BAIK
- Pas. atap awning uk. 4.80x11 52.8 m2 BAIK
6 Pek. anak tangga uk. 2.3x1.6 BAIK
- Bongkaran+perapihan 1 ls BAIK
- Urugan sertu 0.63 m3 BAIK
- Rollag bata 0.49 m2 BAIK
- Plesteran 0.49 m2 BAIK
- Urugan pasir bawah lantai 0.05 m3 BAIK
- Pas. keramik 40x40 polos 1.18 m2 BAIK
7 Cat dinding (luar gedung utama) BAIK
- Pintu samping kiri parkir ambulance 148 m2 BAIK
- Samping kanan 138 m2 BAIK
- Depan 80 m2 BAIK
- Belakang 71 m2 BAIK
- Sewa Scafpolding 75 set/bulan BAIK
B REHABILITASI BANGUNAN UTAMA BAIK
RUMAH DINAS PUSKESMAS
I REHABILITASI BANGUNAN UTAMA
RUMAH DINAS PUSKESMAS (Inside
& Out
Building)
1 Perbaikan dak R. Dalam bangunan uk.
1x12.5
- Plester+aci (perbaikan) 12.5 m2 BAIK
- Cat anti bocor 12.5 m2 BAIK
 2 Perbaikan dak pintu masuk luar BAIK
bangunan
uk. 2x2
- Plester+aci (perbaikan) 4 m2 BAIK
- Cat anti bocor 4 m2 BAIK
3 Cat plafond (perbaikan) uk. 5x4 20 m2 BAIK
4 Perbaikan pintu/jendela BAIK
- Bongkaran + perapihan 1 ls BAIK
- Pek. Pas. Daun Pintu Alluminium + 1 ls/Unit BAIK
Kaca
uk. 0,8 X 1,80 M'
5 Pas. list plafond (perbaikan) 12 m' BAIK
6 Cat list plafond 1.2 m2
7 Pembersihan cat lama 21.88 m2 BAIK
8 Cat dinding (luar bangunan) 43.75 m2 BAIK

Paraf Pihak Kedua