Formulir Model A

LAPORAN HASIL PENGAWASAN

Nomor : 001/LHP/PM.01.02/11/2022

I. Data Pengawas:
a. Tahapan yang diawasi
b. Nama Pelaksana Tugas
c. Jabatan
d. Nomor Surat Perintah Tugas
: Pengawasan Verifikasi Faktual Keanggotaan Partai
Politik Calon Peserta Pemilu Tahun 2024
: 1. Muhammad Nur
2. Salman Alfarisi
3. Wiwi Handawi, ST
: 1. Kordiv. SDM, organisasi, data, dan informasi
2. Kordiv. penanganan pelanggaran dan penyelesaian
sengketa
3. Kordiv. hukum, pencegahan, partisipasi
masyarakat dan hubungan masyarakat
: 001/PS.00/K.AC-10.18/10/2022

e. Alamat : Jln. Medan-Banda Aceh, Desa Cot Geulumpang, Kec.

Peureulak
II. Kegiatan Pengawasan:
a. Bentuk : Pengawasan Langsung Verifikasi Faktual
Keanggotaan Partai Politik Calon Peserta Pemilu
Tahun 2024 yang dilaksanakan oleh KIP
Kabupaten Aceh Timur :
1. Mengamati dan mencermati penyesuaian
data keanggotaan partai politik oleh KIP
Kabupaten Aceh Timur yang terdapat
didalam alat kerja KIP Kabupaten Aceh
Timur
2. Mendengar keterangan Anggota Partai
Politik yang diverifikasi
b. Tujuan : Untuk Memastikan Proses Pelaksanaan Verifikasi
Faktual Keanggotaan Partai Politik Calon Peserta
Pemilu Tahun 2024 berjalan sesuai aturan

c. Sasaran : 1. KIP Kabupaten Aceh Timur

2. Anggota Partai Politik
d. Waktu dan Tempat : Pukul 11.00 WIB di kantor sekretariat partai
politik GABTHAT di desa Alue Nibong
III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan
Telah dilakukan pengawasan dalam pelaksanaan Verifikasi Faktual dengan anggota
KIP Kabupaten Aceh Timur kepada keanggotaan partai politik GABTHAT di desa Alue
Nibong bertepatan pada pukul 11.00 WIB. Pada saat pengawasan Verifikasi Faktual sebagian
dilakukan melalui teleconferense terhadap keanggotaan partai politik.
IV. Informasi Dugaan Pelanggaran:

1. Peristiwa
a) Peristiwa : -
b) Tempat Kejadian : -
c) Waktu Kejadian : -
d) Pelaku : -
e) Alamat : -

2. Saksi -saksi
a. Nama : -
Alamat : -

b. Nama : -
Alamat : -

3. Alat Bukti
a. …………………
b. …………………
c. …………………
4. Barang Bukti

a. …………………
b. …………………
c. …………………
5. Uraian Singkat Dugaan Pelanggaran
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
6. Fakta dan Keterangan
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
7. Analisa
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
V. Informasi Potensi Sengketa :
1. Peristiwa
a. Peserta Pemilu : ……………………
b. Tempat Kejadian : ……………………
 c. Waktu Kejadian : ……………………
2. Objek Sengketa
a. Bentuk Objek Sengketa : ……………………
b. Identitas Objek Sengketa : ……………………
c. Hari/Tanggal dikeluarkan : ……………………
d. Kerugian Langsung : ……………………
3. Uraian Singkat Potensi Sengketa
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

Peureulak , 2 November 2022

Pelaksana Tugas
Kordiv SDM, Organisasi, Data, dan Informasi

Muhammad Nur

Kordiv Hukum, Kordiv Penanganan

Pencegahan, Partisipasi Pelanggaran dan
Masyarakat dan Hubungan Penyelesaian Sengketa
Masyarakat

Salman Alfarisi
Wiwi Handawi, ST
Dokumentasi Pengawasan