Formulir Model A

LAPORAN HASIL PENGAWASAN

Nomor : 003/LHP/PM.01.02/11/2022

I. Data Pengawas:
a. Tahapan yang diawasi : Pengawasan Verifikasi Faktual Perbaikan
Keanggotaan Partai Politik Calon Peserta Pemilu
Tahun 2024
b. Nama Pelaksana Tugas : Syahlan Giffari, S.E

c. Jabatan : Staf Kordiv Penanganan Pelanggaran

d. Nomor Surat Perintah Tugas : /PS.00/K.AC-10.18/11/2022

e. Alamat : Jln. Medan-Banda Aceh, Desa Cot Geulumpang, Kec.

Peureulak, Kab. Aceh Timur

II. Kegiatan Pengawasan:

a. Bentuk : Pengawasan langsung Verifikasi Faktual Perbaikan
Keanggotaan Partai Politik Calon Peserta Pemilu
Tahun 2024 yang dilaksanakan oleh KIP Aceh
Timur :
1. Mengamati dan mencermati penyesuaian
data keanggotaan partai politik oleh KIP
Kabupaten Aceh Timur yang terdapat di
dalam alat kerja KIP Kabupaten Aceh
Timur
2. Mendengar keterangan anggota Partai
Politik yang diverifikasi
b. Tujuan : Untuk memastikan verifikasi faktual keanggotaan
Partai Politik calon peserta pemilu berjalan sesuai
aturan perundang-undangan yang berlaku

c. Sasaran : - KIP Aceh Timur

- Anggota Partai Politik Peserta Pemilu
d. Waktu dan Tempat : 03 Desember 2022 Pukul : 13.00 s/d 15.25 WIB di
Kecamatan Peureulak

III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan

Telah dilakukan pengawasan kepada Tim dari KIP yang melakukan Verifikasi Faktual
keanggotaan Partai Politik Peserta Pemilu Tahun 2024 di kecamatan Peureulak. Kegiatan ini
dimulai pukul 13. 00 WIB sampai dengan pukul 15.25 WIB. Kendala yang terjadi di lapangan
yaitu anggota KIP tidak mengetahui rumah dari anggota partai yang akhirnya berinisiatif
menanyai warga desa yang bersangkutan berbekal data yang dimiliki tim KIP. Namun warga
juga tidak mengenal yang bersangkutan.

Tim akhirnya berhasil menemui salah satu anggota partai PERINDO di dusun Pasir Puteh
Krueng dan anggota tersebut dapat menunjukkan KTP dan KTA yang sesuai. Namun
sebagian
 anggota partai tidak dapat ditemui karena tidak berada di tempat dan tidak dapat dihubungi
melalui telepon seluler.
.

IV. Informasi Dugaan Pelanggaran:

1. Peristiwa
a) Peristiwa : -
b) Tempat Kejadian : -
c) Waktu Kejadian : -
d) Pelaku : -
e) Alamat : -

2. Saksi -saksi
a. Nama : -
Alamat : -

b. Nama : -
Alamat : -

3. Alat Bukti
a. …………………
b. …………………
c. …………………

4. Barang Bukti

a. …………………
b. …………………
c. …………………

5. Uraian Singkat Dugaan Pelanggaran

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

6. Fakta dan Keterangan

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

7. Analisa
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
V. Informasi Potensi Sengketa :

1. Peristiwa
a. Peserta Pemilu : ……………………
b. Tempat Kejadian : ……………………
c. Waktu Kejadian : ……………………

2. Objek Sengketa
a. Bentuk Objek Sengketa : ……………………
b. Identitas Objek Sengketa : ……………………
c. Hari/Tanggal dikeluarkan : ……………………
d. Kerugian Langsung : ……………………

3. Uraian Singkat Potensi Sengketa

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

Peureulak , 03 Desember 2022

Pelaksana Tugas
Staf Kordiv Penangan Pelanggaran

SYAHLAN GIFFARI, S.E

Dokumentasi Pengawasan