FORMULIR MODEL A

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

NOMOR: /LHP/PM.01.02.05/IX/2022

I. Data Pengawas Pemilihan

a. Tahapan yang diawasi : Tahapan Verifikasi Faktual Keanggotaan
Parpol

b. Nama Pelaksana Tugas Pengawasan : IPUNG DWI PURNOMO

c. Jabatan : Panwalucam Plemahan

d. Nomor Surat Perintah Tugas : 098/PM.00.02/K.JI-09/11/2022

e. Alamat :

II. Kegiatan Pengawasan

a. Bentuk : Langsung

b. Tujuan : Pengawasan verifikasi factual partai politik calon peserta

pemilihan umum terkait dengan data sampling ke anggotanan
partai politik peserta pemilu tahun 2024 dari hasil verifikasi
factual KPU Kabupaten Kediri
Sasaran : 10 % data sampling hasil verifkasi factual KPU Kabupaten
c.
Kediri
d. Waktu dan Tempat : 14 s/d 17 November 2022 di Wilayah Kecamatan
Plemahan

III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan

1. Pada hari selasa tanggal 15 November 2022 kami Panwaslu Kecamatan Plemahan ( IPUNG DWI
PURNOMO ) mendatangi Ibu LASINI yang masuk data sampling hasil verifikasi factual yang
tercatat dengan setatus memenuhi syarat dari PARTAI BULAN BINTANG di Desa Langenharjo
pada pukul 11.00 WIB -12.00 WIB . dari hasil kedatangan kami bersangkutan sedang tidak berada
dirumah.berdasarkan keterangan anak beliau saat tim verifikasi KPU dia yg menemui karena Ibu
lasini sedang bekerja disawah. Dia menyataka klo memang benar ibunya menjadi anggata PARTAI
BULAN BINTANG. Pada pukul 18:30 WIB kami panwaslu kecamatan Plemahan ( IPUNG DWI
PURNOMO ) kembali mendatangi rumah ibu Lasini. Dari hasil kedatangan kami dapat bertemu
langsung dengan Ibu Lasini berdasarkan keterangan beliau saat tim verifikasi KPU datang beliau
sedang bekerja di sawah Anak beliau yang menemui tim verifikasi KPU.besoknya Ibu Lasini
diminta datang kerumah salah satu pengurus partai untuk di pertemukan dengan tim verifikasi KPU
melalui video call.Setelah kami klarifikasi apakah benar beliau menjadi anggota PARTAI BULAN
BINTANG ? Beliau menyatakan iya mas benar saya menjadi anggota partai tersebut. Mohon Ibu
bisa menunjukan KTP & KTA untuk kami validasi ? Belum medapatkan KTA dari pengurus partai
IV. Informasi Dugaan Pelanggaran
1. Peristiwa
 a. Peristiwa :
b. Tempat Kejadian :
c. Waktu Kejadian :-
d. Pelaku :-
e. Alamat :-
2. Saksi-saksi
a. Nama :-
Alamat :-
b. Nama :-
Alamat :-
3. Alat Bukti
a. Link Website;
b. Dokumen Elektronik;
c. Video, Rekaman Suara, Dll.
4. Barang Bukti
a. Berita Acara
b. Surat Keputusan
c. Sticker, Beras, Foto, Dll.
5. Uraian singkat dugaan pelanggaran
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
6. Fakta dan Keterangan
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
7. Analisa
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
V. Informasi Potensi Sengketa
1. Peristiwa
a. Peserta Pemilu :-
b. Tempat kejadian :-
c. Waktu kejadian :-
2. Objek Sengketa
a. Bentuk objek sengketa :-
b. Identitas objek sengketa :-
c. Hari/tanggal dikeluarkan :-
d. Kerugian langsung :-
3. Uraian singkat potensi sengketa
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

15 November 2022
Pengawas Pemilu Kecamatan Plemahan

IPUNG DWI PURNOMO

Divisi Penanganan Pelanggaran,
dan Sengketa
Lampiran