Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERNYATAAN

NOMOR: 0039 /01.523/MADH/I/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : UMI SUPRIHATIN,S.Pd

Tempat, tanggal, lahir : Banyuwangi, 12 Juni 1983

NIP/NUPTK : 7944761662300082

Jabatan : Kepala Madrasah

NSM/NPSN : 131235100008/ 20579401

Alamat Madrasah : Jl. Hayam Wuruk No. 54 Penataban Giri

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa siswa yang tercantum dalam lampiran surat pernyataan
ini adalah siswa/siswi di madrasah yang kami pimpin masih aktif belajar pada semester Genap Tahun
Pelajaran 2021/2022 dan benar ada tetapi belum masuk data pada aplikasi EMIS 4.0. sehubungan
hal tersebut, maka saya menyatakan jika tidak sesuai prosedur, maka akun lembaga kami siap
diblokir dan tidak mendapatkan layanan pendataan EMIS Tahun Pelajaran 2021/2022.

Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banyuwangi, 21 Januari 2022

Kepala Madrasah

UMI SUPRIHATIN, S.Pd


Lampiran Surat Pernyataam

Nomor : 0039/01.523/MADH/I/2022

Tanggal : 21 Januari 2022

NO NISN NAMA TTL KELAS


1 0057670829 MOH. ULIL AJMI Banyuwangi, 20 Agustus 2005 XI

Anda mungkin juga menyukai