YAYASAN AL HIKMAH KAWUNGANTEN AKTA NO 09

SMP AL HIKMAH KAWUNGANTEN

NIS : 201610, NSS : 202030106099
NPSN : 20331736
Alamat : Jl. Tegalsari Kawunganten Lor – Kawunganten Cilacap Phone (0282) 611593

REKOMENDASI IZIN TEMPAT

Nomor : SMP/YAHIKA/SR/01/078/III/2022

Mendasari Surat pengantar dari persaudaraan SETIA HATI PILANG BANGAU tanggal 10 Maret 2022
Tentang Permohonan ijin tempat kegiatan Latihan Setia Hati Pilang Bangau. Dasar pertimbangan
baik dari aspek Politik, Sosial , Budaya, Ketentraman dan Ketertiban Umum dengan ini kami
memberikan Rekomendasi Kepada :

Nama : EGA MERLIYANI

Alamat : Desa Tegalsari Kecamatan Kawunganten Kabupaten Cilacap
Pekerjaan : Pelajar

Untuk Menyelenggarakan “ SETIA HATI PILANG BANGAU “ Pada :

Hari : Minggu
Waktu : Pukul 15.00 WIB s/d Jam 17. 00 WIB
Tempat : Komplek Lapangan SMP Al Hikmah Kawunganten Kecamatan Kawunganten
Kabupaten Cilacap

Dengan Catatan :
1. Mematuhi Peraturan perundang-undangan yang berlaku, mengurus ijin penyelenggaraan
Kepada Polri dan aparat berwenang lainnya
2. Tidak dijadikan / digunakan arena penjudian dan bebas dari penggunaan minuman keras dan
narkoba
3. Memperhatikan norma dan adat istiadat masyarakat setempat
4. Menjaga keamanan, ketertiban, keindahan dan kebersihan selama pelaksanaan
5. Apabila terjadi kerusakan lapangan yang diakibatkan dari penyelenggaraan kegiatan tersebut
diatas, menjadi tanggungjawab pihak penyelenggara (Sdri. Ega Merliyani)

Demikian Rekomendasi ini dikeluarkan untuk di pergunakan sebagaimana mestinya.

Kawunganten, 14 Maret 2022

Kepala Sekolah

Kuswati, S.Si
NIP.---