SEKAA TERUNA TERUNI DIRGHAYUSA

BANJAR TAG-TAG KAJA KELURAHAN PEGUYANGAN

KECAMATAN DENPASAR UTARA, KOTA DENPASAR
Jalan Singasari Utara, Kelurahan Peguyangan, Kecamatan Denpasar Utara, Kota
Denpasar

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB PENERIMA HIBAH

Nomor : 02/STDY/XII/2022

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : I Kadek Agus Antara
Jabatan : Ketua
Alamat : Jl. Singasari Utara, Br. Tag-tag Kaja
Kegiatan : Perayaan HUT STT DIRGHAYUSA Ke-48

Menyatakan bahwa hibah yang kami terima sebesar Rp. 10.000.000 (Sepuluh Juta
Rupiah) sudah kami gunakan sesuai dengan yang tertuang dalam Keputusan Walikota
Denpasar dan NPHD. Bukti-bukti pengeluaran kami simpan untuk digunakan sebagai
pertanggungjawaban dan pendukung kepada aparat yang sewaktu-waktu memeriksa.
Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Denpasar, 26 Desember 2022

Penerima Hibah
Ketua

I Kadek Agus Antara

 SEKAA TERUNA TERUNI DIRGHAYUSA
BANJAR TAG-TAG KAJA KELURAHAN PEGUYANGAN
KECAMATAN DENPASAR UTARA, KOTA DENPASAR
Jalan Singasari Utara, Kelurahan Peguyangan, Kecamatan Denpasar Utara, Kota
Denpasar

Denpasar, 26 Desember 2022

Yth.
Nomor : 03/STDY/XII/2022 Bapak Walikota Denpasar
Lamp : - Cq. Kepala Dinas Kebudayaan Kota Denpasar
Hal : Laporan Pertanggungjawaban di-
Penggunaan Hibah Denpasar

Dengan Hormat,
Bersama ini kami sampaikan laporan pertanggungjawaban. Penggunaan Hibah di
Desa Adat Peguyangan, Kecamatan Denpasar Utara, Kota Denpasar sebesar Rp. 10.000.000
(Sepuluh Juta Rupiah) yang sudah kami terima dan kami pergunakan sesuai
pertanggungjawaban terlampir.
Demikian kami sampaikan kepada Bapak untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Denpasar, 26 Desember 2022
Penerima Hibah
Ketua

I Kadek Agus Antara

Tembusan disampaikan kepada :

Yth. – Kepala BPKAD Kota Denpasar
 SEKAA TERUNA TERUNI DIRGHAYUSA
BANJAR TAG-TAG KAJA KELURAHAN PEGUYANGAN
KECAMATAN DENPASAR UTARA, KOTA DENPASAR
Jalan Singasari Utara, Kelurahan Peguyangan, Kecamatan Denpasar Utara, Kota
Denpasar

LAPORAN RINCIAN PENGGUNAAN HIBAH

Nomor : 04/STDY/XII/2022

No. Jumlah Hibah Jumlah Hibah yang

No Uraian Penggunaan Hibah Keterangan
yang diterima dipergunakan

1 2 3 4 5 6
1 Rp. 10.000.000 1 Busung 2 gabung Rp. 50.000
2 Pejati Rp. 500.000
3 Tetukon pemangku Rp. 200.000
4 Buah (soda) Rp. 3.000.000
5 Sewa Tenda Rp. 900.000
6 Sewa kursi Rp. 1.000.000
7 Sewa Meja Rp. 800.000
8 Hadiah dan souvenir Rp. 550.000
9 Konsumsi Rp. 3.000.000

Rp. 10.000.0000

Mengetahui Denpasar, 26 Desember 2022

Penerima hibah
Ketua Bendahara

I Kadek Agus Antara Luh Putu Gita Arini

 SEKAA TERUNA TERUNI DIRGHAYUSA
BANJAR TAG-TAG KAJA KELURAHAN PEGUYANGAN
KECAMATAN DENPASAR UTARA, KOTA DENPASAR
Jalan Singasari Utara, Kelurahan Peguyangan, Kecamatan Denpasar Utara, Kota
Denpasar
 SEKAA TERUNA TERUNI DIRGHAYUSA
BANJAR TAG-TAG KAJA KELURAHAN PEGUYANGAN
KECAMATAN DENPASAR UTARA, KOTA DENPASAR
Jalan Singasari Utara, Kelurahan Peguyangan, Kecamatan Denpasar Utara, Kota
Denpasar
 SEKAA TERUNA TERUNI DIRGHAYUSA
BANJAR TAG-TAG KAJA KELURAHAN PEGUYANGAN
KECAMATAN DENPASAR UTARA, KOTA DENPASAR
Jalan Singasari Utara, Kelurahan Peguyangan, Kecamatan Denpasar Utara, Kota
Denpasar