YAYASAN PONDOK PESANTREN

DARUL IMAN NW BENTEK

Jln. Lumendung Sari Desa Menggala Kecamatan Pemenang
Kabupaten Lombok Utara Nusa Tenggara Barat Kode Pos 83352

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Zaenudin, S.Pd.
Jabatan : Ketua Yayasan Ponpes Darul Iman NW
Alamat : Dusun Jeruk Manis Desa Menggala Kec. Pemenang KLU

Dengan ini menyatakan bahwa:

Penerimaan bantuan hibah sebesar Rp100.000.000,- (seratus juta rupiah) untuk pembuatan
talud telah digunakan sesuai dengan Rencana Anggaran Biaya (RAB) yang tercantum dalam proposal.
Apabila dikemudian hari terdapat kekurangan / kesalahan dan kerugian daerah atas penggunaan
dana bantuan hibah tersebut, saya bersedia untuk bertanggung jawab, mengembalikan / menyetor
kerugian daerah tersebut ke rekening Kas Daerah dan dikenakan sanksi administrasi serta pidana
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Bentek, 31 Desember 2022

Ketua Yayasan Ponpes Darul Iman
NW

Zaenudin, S.Pd.
 YAYASAN PONDOK PESANTREN
DARUL IMAN NW BENTEK
Jln. Lumendung Sari Desa Menggala Kecamatan Pemenang
Kabupaten Lombok Utara Nusa Tenggara Barat Kode Pos 83352

LAPORAN KEGIATAN DAN KEUANGAN

1. Realisasi Pelaksanaan Kegiatan

Pelaksanaan pembuatan talud telah dilaksanakan mulai pada bulan November 2022. Pelaksanaan
pembuatan talud diadakan di kawasan Pondok Pesantren Darul Iman NW yang ada di Dusun
Lumendung Sari Bentek Desa Menggala Kecamatan Pemenang Kabupaten Lombok Utara dengan
jumlah pekerja 7 orang. Pelaksanaan pembuatan talud diselesaikan pada bulan Desember 2022.
2. Realisasi Penerimaan dan Penggunaan Dana
Dana belanja hibah tersebut diterima melalui rekening Yayasan Darul Iman pada Bank NTB
tanggal 27 Oktober 2022.
Realisasi dana belanja hibah tahun 2022 sebesar Rp100.000.000,- dan penggunaannya sebesar
Rp100.000.000,- sehingga terdapat saldo dana sebesar Rp 0.
3. Rincian Penerimaan Dana dan Penggunaan Dana Hibah Tahun Anggaran 2022 dapat dilihat pada
tabel berikut:
Harga
No. Uraian Volume Jumlah (Rp.)
satuan (Rp.)
1 Batu 50 Dam 800.000 40.000.000
2 Semen 277 Sak 65.000 18.000.000
3 Pasir 60 Dam 700.000 42.000.000
Total 100.000.000

Bentek, 31 Desember 2022

Ketua Yayasan Bendahara Yayasan
Ponpes Darul Iman NW Ponpes Darul Iman NW

Zaenudin, S.Pd. Husnan, S.Pd.