Kedeputian Wilayah REGIONAL V - BANDUNG

Kantor Cabang SUKABUMI

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 101012011021P000757

101012011021P000757
FKTP : WARUNG KIARA(10101201)

Kabupaten / Kota :
KAB. SUKABUMI(0118)

Kepada Yth. TS Dokter : ANAK

Di : RS Kartika Cibadak

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : CATUR RANGGA Umur : 3 Tahun : 10-Jun-2018

No. Kartu BPJS : 0002765348392 Utama/Tanggunan

Status : 4 L (L / P)
Diagnosa : Nephrotic syndrome (N04)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

22 October 2021
Tgl. Rencana Berkunjung : 22-Oct-2021

Jadwal Praktek : Jumat : 14:00 - 16:00, 15:00 - 21:00;16:00 - 20:00

DARA PUTRI PARAMEDIKA
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 19-Jan-2022

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : CATUR RANGGA

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)