PPE Inspection

Sumatra Onshore Operations

Name :
Date :

A. Hard Hat / Safety Helmet

No. Deskripsi Ya Tidak Catatan
A.1 Disertifikasi sesuai dengan ANSI Z89.1 dan ber-type I, Class "E" & "G" ?
A.2 Apakah usia helmet masih di bawah 5 tahun dari tanggal pembuatan yang
tertera di helmet tsb (atau 5 tahun dipakai) ?
A.3 Apakah bersih dari cat ?
A.4 Apakah stiker (bila ada) ditempel lebih dari 1/2 inch dari tepi-tepi helmet?
A.5 Apakah "suspension" dalam keadaan baik ?
A.6 Apakah helmet dilengkapi dengan tali dagu (chin strap) ?
A.7 Apakah terlihat keretakan ?
A.8 Apakah ada modifikasi oleh pemakai ?
A.9 Apakah saat memakai helmet anda menyimpan sesuatu antara
"suspension" dan helmet ?
A.10 Apakah pada helmet ada tempelan dengan material metal / electric
conductive ?

B. Hearing Protection
No. Deskripsi Ya Tidak Catatan
B.1 Ear protection sesuai dengan OSHA 29 CFR 1926.52 dan ANSI S3.19 ?
B.2 Ear plug dalam keadaan bagus (tidak robek) ?
B.3 Ear plug (yang bukan model "disposable") selalu dicuci setiap habis
dipakai?
B.4 Ear plug yang sedang tidak dipakai disimpan dalam tempat yang bersih
dan tertutup ?

C. Eye Protection
No. Deskripsi Ya Tidak Catatan
C.1 Kacamata Safety sesuai dengan ANSI Z87.1 ?
C.2 Lensa dalam kondisi bagus (tidak ada cacat / goresan) ?
C.3 Kacamata fit saat dipakai ?

D. Safety Shoes
No. Deskripsi Ya Tidak Catatan
D.1 Sesuai dengan ANSI Z41 ?
D.2 Sol sepatu dalam keadaan baik ?
D.3 Ada ditemukan kerusakan (robek) pada sepatu ?

E. Coverall
No. Deskripsi Ya Tidak Catatan
E.1 Apakah coverall yang dipakai merupakan "flame retardant coverall"
E.2 Apakah coverall dalam keadaan baik (tidak sobek) ?

F. Hand Glove
No. Deskripsi Ya Tidak Catatan
F.1 Hand Glove comply dengan standart EN420 and EN 388 (for mechanical
protection) atau standart yang di setujui COPI.
F.2 Apakah kondisi Hand Glove dalam keadaan baik
Supervisor Acknowledgment Witness By
(Amir Hamzah) Nurfirman H