FORM INSPEKSI APD

Perusahaan PT. ABC Petugas inspeksi

Unit Tanggal inspeksi
Pekerjaan Konstruksi Bangunan
Cara pengisian checklist :  Beri tanda () jika disediakan APD yang sesuai dan
1. Inspeksi dilaksanakan secara sampling untuk suatu dalam kondisi yang baik.
pekerjaan.  Beri tanda (X) jika kondisi APD tidak sesuai dengan
2. Inspeksi dilaksanakan setiap bulan sekali. standar dan tuliskan deskripsi pada kolom
3. Ahli K3 Umum memberikan rekomendasi dari hasil keterangan.
inspeksi, dituliskan pada kolom “Rekomendasi”.  Beri tanda (NA) apabila APD tidak dipersyaratkan
dalam pekerjaan yang diinspeksi.
No. Jenis APD Nama APD Hasil*) Keterangan
1. Pelindung Kepala Safety helmet  Terdapat label SNI serta dalam
kondisi baik & layak digunakan
(kerangka helm & chain wrap)

2. Pelindung Mata Spectacles  Kondisi baik dan layak digunakan

3. Pelindung Wajah

4. Pelindung Telinga Ear plug  Terdapat label SNI serta kondisi baik
& layak digunakan
Ear muff  Terdapat label SNI serta dalam
kondisi baik & layak digunakan

5. Pelindung Pernafasan Masker X Masker terlalu tipis untuk paparan

debu

6. Pelindung Tubuh Safety vest  Terdapat label SNI serta dalam

kondisi baik & layak digunakan

7. Pelindung Tangan Safety gloves  Terdapat label SNI serta dalam

kondisi baik & layak digunakan

8. Pelindung Kaki

Rekomendasi :
 FORM INSPEKSI APD
Diverifikasi oleh, Diinspeksi oleh,

………………………… …………………………