FORM INSPEKSI APD

Instansi Petugas Inspeksi:

Substansi Tanggal Inspeksi:
Jenis Pekerjaan
Cara Pengisian: - Beri tanda centang (√) jika APD tersedia dan dalam kondisi baik
1. Inspeksi dilaksanakan secara sampling - Beri tanda (X) jika APD tidak tersedia atau tidak dalam
2. Inspeksi dilaksanakan satu bulan sekali kondisi baik dan beri keterangan
3. Setelah inspeksi diberikan rekomendasi - Beri tanda (NA) apabila APD yang tidak dipersyaratkan
No Jenis APD Nama APD Hasil Keterangan
Safety Helmet
1 Pelindung Kepala

Safety Glasses
2 Pelindung Mata

Faceshield
3 Pelindung Wajah

Earplug
4 Pelindung Telinga

Masker
pelindung
5
Pernafasan
Apron
6 Pelindung Tubuh

Handglove
7 Pelindung Tangan

Safety Shoes
8 Pelindung Kaki

Rekomendasi

Diverifikasi oleh, Diinspeksi oleh,