FORM INSPEKSI APD

Perusahaan PT. SVL Petugas inspeksi Alfi Khazanah Vanga

Unit Survey Tanggal inspeksi 23 Juni 2023
Pekerjaan Pemetaan Topografi
Cara pengisian checklist :  Beri tanda () jika disediakan APD yang sesuai,
1. Inspeksi dilaksanakan secara sampling untuk suatu digunakan oleh karyawan dan dalam kondisi yang
pekerjaan. baik.
2. Inspeksi dilaksanakan setiap bulan sekali.  Beri tanda (X) jika kondisi APD tidak sesuai dengan
3. Ahli K3 Umum memberikan rekomendasi dari hasil standar dan tuliskan deskripsi pada kolom
inspeksi, dituliskan pada kolom “Rekomendasi”. keterangan.
 Beri tanda (NA) apabila APD tidak dipersyaratkan
dalam pekerjaan yang diinspeksi.
No. Jenis APD Nama APD Hasil*) Keterangan
1. Pelindung Kepala Safety Helmet  Safety Helmet tersedia dan sesuai
standar

2. Pelindung Mata Googles  Googles tersedia dan sesuai standar

3. Pelindung Wajah Na

4. Pelindung Telinga Na

5. Pelindung Pernafasan Na

6. Pelindung Tubuh Na

7. Pelindung Tangan Sarung Tangan Katun  Sarung Tangan Katun tersedia dan
sesuai standar

8. Pelindung Kaki Safety Shoes  Safety Shoes tersedia dan sesuai

standar

Rekomendasi :

Diverifikasi oleh, Diinspeksi oleh,

 FORM INSPEKSI APD
………………………… Alfi Khazanah Vanga