FORMULIR SMK3 - KONSTRUKSI

(SISTIM MANAJEMEN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA KONSTRUKSI)

 FORMULIR SMK3-KONSTRUKSI
PEKERJAAN REHABILITASI
LOGO PERUSAHAAN RUMAH JABATAN WAKIL KETUA 02 DPRD
PROVINSI SULAWESI BARAT

DAFTAR ISI

A. Kepemimpinan dan Partisipasi Pekerja dalam Keselamatan Konstruksi

A.1. Kepedulian pimpinan terhadap Isu eksternal dan internal:
A.2. Komitmen Keselamatan Konstruksi
B. Perencanaan keselamatan konstruksi
B.1. Identifikasi bahaya, Penilaian risiko, Pengendalian dan Peluang
B.2. Rencana tindakan (sasaran & program)
B.3. Standar dan peraturan perundangan
C. Dukungan Keselamatan Konstruksi
C.1. Sumber Daya
C.2. Kompetensi
C.3. Kepedulian
C.4. Komunikasi
C.5. Informasi Terdokumentasi
D. Operasi Keselamatan Konstruksi
D.1. Perencanaan dan Pengendalian Operasi
D.2. Kesiapan dan Tanggapan Terhadap Kondisi Darurat
E. Evaluasi Kinerja Keselamatan Konstruksi
E.1. Pemantauan dan evaluasi
E.2. Tinjauan manajemen
E.3. Peningkatan kinerja keselamatan konstruksi.
A. Kepemimpinan dan Partisipasi Pekerja dalam Keselamatan Konstruksi
A.1 Komitmen Keselamatan Konstruksi

PAKTA KOMITMEN KESELAMATAN KONSTRUKSI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Jabatan :
Bertindak untuk :

Dalam rangka pengadaan PEKERJAAN REKONSTRUKSI RUMAH JABATAN WAKIL KETUA 01

DPRD PROVINSI SULAWESI BARAT pada Pokja Pemilihan
............................................................................................, berkomitmen melaksanakan konstruksi
berkeselamatan demi terciptanya Zero Accident, dengan memastikan bahwa seluruh
pelaksanaan konstruksi:

1. Memenuhi ketentuan Keselamatan Konstruksi;

2. Menggunakan tenaga kerja kompeten bersertifikat;
3. Menggunakan peralatan yang memenuhi standar kelaikan;
4. Menggunakan material yang memenuhi standar mutu;
5. Menggunakan teknologi yang memenuhi standar kelaikan;
6. Melaksanakan Standar Operasi dan Prosedur (SOP); dan
7. Memenuhi 9 (sembilan) komponen biaya penerapan SMKK.

.......................MEI 2022

PT/CV ..............................

................................
Direktur/Direktris
B. Perencanaan keselamatan konstruksi
B.1. Identifikasi bahaya, Penilaian risiko, Pengendalian dan Peluang.
B.2. Rencana tindakan (sasaran khusus & program khusus)
SASARAN PROGRAM
NO PENGENDALIAN RISIKO TOLOK JADWAL BENTUK INDIKATOR PENANGGUNG
URAIAN URAIAN KEGIATAN SUMBER DAYA
UKUR PELAKSANAAN MONITORING PENCAPAIAN JAWAB
1 Memakai APD (Helm, sepatu Memastikan APD Pekerjaan Persiapan Sepatu Safety, Sarung Harian Check List Daftar Absensi Logostik Safety
safety, sarung tangan) kesiapan Terpakai tangan. officer
APD
2 Memakai APD (Helm, sepatu Memastikan APD Pekerjaan Tanah, Pondasi, Sepatu Safety, Sarung Harian Check List dan Daftar Absensi Logostik Safety
safety, sarung tangan, masker kesiapan Terpakai Struktur Beton, Pasangan tangan, Masker, Evaluasi Kerja officer
dan kacamata kerja) APD Batu, Keramik dan Plesteran Kacamata kerja
3 Memakai APD (Helm, sepatu Memastikan APD Pekerjaan Kusen, Pintu, Sepatu Safety, Sarung Harian Check List dan Daftar Absensi Logostik Safety
safety, sarung tangan, masker kesiapan Terpakai Jendela & Accessories tangan, Masker, Evaluasi Kerja officer
dan kacamata kerja) APD Kacamata kerja
4 Memakai APD (Helm, sepatu Memastikan APD Pekerjaan Atap dan Plafond Sepatu Safety, Sarung Harian Check List dan Daftar Absensi Logostik Safety
safety, sarung tangan, masker kesiapan Terpakai tangan, Masker, Evaluasi Kerja officer
dan kacamata kerja) APD Kacamata kerja
5 Memakai APD (Helm, sepatu Memastikan APD Pekerjaan Mekanikal dan Sepatu Safety, Sarung Harian Check List dan Daftar Absensi Logostik Safety
safety, sarung tangan, masker kesiapan Terpakai Elektrikal tangan, Masker, Evaluasi Kerja officer
dan kacamata kerja) APD Kacamata kerja
6 Memakai APD (Helm, sepatu Memastikan APD Pekerjaan Plumbing dan Sepatu Safety, Sarung Harian Check List dan Daftar Absensi Logostik Safety
safety, sarung tangan, masker kesiapan Terpakai Septictank tangan, Masker, Evaluasi Kerja officer
dan kacamata kerja) APD Kacamata kerja
7 Memakai APD (Helm, sepatu Memastikan APD Pekerjaan Pengecatan Sepatu Safety, Sarung Harian Check List dan Daftar Absensi Logostik Safety
safety, sarung tangan, masker kesiapan Terpakai tangan, Masker, Evaluasi Kerja officer
dan kacamata kerja) APD Kacamata kerja
C. Dukungan Keselamatan Konstruksi
NO Jenis Komunikasi PIC Waktu Pelaksanaan
Sepatu safety
Induksi Keselamatan Konstruksi Sarung tangan
1 150 Hari Kalender
(Safety Induction) Masker
Kacamata kerja
Sepatu safety
Pertemuan pagi hari Sarung tangan
2 150 Hari Kalender
(Safety Morning) Masker
Kacamata kerja
Sepatu safety
Pertemuan Kelompok Kerja Sarung tangan
3 150 Hari Kalender
(Toolbox meeting) Masker
Kacamata kerja
Sepatu safety
Rapat Keselamatan Konstruksi Sarung tangan
4 150 Hari Kalender
(construction safety meeting) Masker
Kacamata kerja

D. Operasi Keselamatan Konstruksi

Nama Pekerja : REHABILITASI RUMAH JABATAN WAKIL DPRD 02 PROPINSI
SULAWESI BARAT
Nama Paket Pekerjaan : REHABILITASI I RUMAH JABATAN WAKIL DPRD 02 PROPINSI
SULAWESI BARAT
Tanggal Pekerjaan : 150 ( SERATUS LIMA PULUH HARI)
Alat Pelindung Diri yang diperlukan untuk melaksanakan pekerjaan :
1 Helm / Safety Helmet  4 Rompi Keselmatan / Safety Vest 
2 Sepatu / Safety Shoes  5 Masker Pernafasan / Respiratory 
3 Sarung Tangan / Safety Gloves  6 Dst
 URAIAN
PENANGGUNG
LANGKAH IDENTIFIKASI BAHAYA PENGENDALIAN
JAWAB
PEKERJAAN
 Terjadi insiden berupa pekerja terkena alat pengaduk beton,
 Menginstruksikan kepada
Pekerjaan sehingga terjadi luka ringan dan luka berat.
Kepala Tukang untuk
Tanah, Pondasi  Terjadi insiden berupa pekerja terhirup /terkena semen (Iritasi),
berhati-hati dalam
dan Struktur sehingga terjadi luka ringan dan luka berat.
melaksanakan pekerjaan dan
Beton  Terjadi gangguan akibat kondisi tempat kerja tidak memenuhi
senantiasa mematuhi SOP K3
syarat, sehingga terjadi sakit ringan dan sakit berat.
 Terjadi insiden berupa pekerja terkena alat pengaduk beton,
 Menginstruksikan kepada
sehingga terjadi luka ringan dan luka berat.
Pekerjaan Kepala Tukang untuk
 Terjadi insiden berupa pekerja terhirup/terkena semen (Iritasi),
Dinding dan berhati-hati dalam
sehingga terjadi luka ringan dan luka berat.
Lantai melaksanakan pekerjaan dan
 Terjadi gangguan akibat kondisi tempat kerja tidak memenuhi
senantiasa mematuhi SOP K3
syarat, sehingga terjadi sakit ringan dan sakit berat.
 Kecelakaan akibat pengoperasian alat bantu yang salah pada pek.
 Menginstruksikan kepada
Pekerjaan Kusen - luka berat
Kepala Tukang untuk
Kusen, Pintu,  Kecelakaan akibat tertimpa benda dan tertusuk benda tajam saat
berhati-hati dalam
Jendela & bekerja
melaksanakan pekerjaan dan
Accessories  Kecelakaan berupa mata terkena percikan saat pengoperasian alat
senantiasa mematuhi SOP K3
bantu - luka berat
 Kecelakaan akibat pengoperasian alat bantu yang salah pada pek.
Atap dan plafond - luka berat tergelincir
 Menginstruksikan kepada
 Kecelakaan terjatuh dari perancah pada saat melaksanakan
Kepala Tukang untuk
Pekerjaan Atap pekerjaan - luka berat
berhati-hati dalam
dan Plafond  Tidak rapihnya penyimpanan support tools setelah pemakaian yang
melaksanakan pekerjaan dan
membahayakan pekerja lainnya, misal : paku, palu, baut, sekrup,
senantiasa mematuhi SOP K3
sisa pemotongan, list plafond yang tidak terpakai dll luka ringan /
sedang
 Bahaya akibat adanya arus pendek yang dihasilkan oleh kegiatan
pelaksanaaan - luka sedang  Menginstruksikan kepada
Pekerjaan  Bahaya akibat bangunan kantor dan fasilitasnya lainnya, misal : ada Kepala Tukang untuk
Mekanikal dan genangan air, bocor - luka sedang berhati-hati dalam
Elektrikal  Bahaya adanya kecerobohan pemasangan instalasi listrik, misal : melaksanakan pekerjaan dan
kabel yang tidak memenuhi standar dan pemasangan yang tidak senantiasa mematuhi SOP K3
rapih - luka sedang
  Kecelakaan akibat pengoperasian alat bantu yang salah pada pek.  Menginstruksikan kepada
Pekerjaan Plumbing - luka berat tergelincir Kepala Tukang untuk
Plumbing dan  support tools setelah pemakaian yang membahayakan pekerja berhati-hati dalam
Septictank lainnya, misal : paku, palu, baut, sekrup, sisa pemotongan, list melaksanakan pekerjaan dan
plafond yang tidak terpakai dll luka ringan / sedang senantiasa mematuhi SOP K3
 Terjadi iritasi pada mata dan kulit  Menginstruksikan kepada
 Terjadi luka/gatal/noda pada tangan Kepala Tukang untuk
Pekerjaan
 Terganggu saluran pernapasan karena bau cat berhati-hati dalam
Pengecatan
 Terluka akibat alat pengecatan/ alat tempat kegiatan pelaksanaan, melaksanakan pekerjaan dan
mekanis pengecatan senantiasa mematuhi SOP K3
E. Evaluasi Keselamatan Konstruksi
E.1 Pemantauan dan Evaluasi

No Kegiatan PIC 1 2 3 4 5
1 Inspeksi Keselamatan Konstruksi Ceklist
2 Patroli Keselamatan Konstruksi Ceklist
3 Audit Internal Ceklist