Checklist Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)

Hari/Tanggal :

1. Ketersediaan Alat Pelindung Diri

PERNYATAAN YA TIDAK KETARANGAN
Apakah tersedia alat pelindung Kepala
Apakah tersedia alat pelindung mata
Apakah tersedia alat pelindung tangan

Apakah tersedia alat pelindung Kaki

Apakah tersedia alat pelindung pernapasan

2. Penggunaan Alat Pelindung Diri

PERNYATAAN YA TIDAK KETARANGAN
Apakah APD yang dipakai sesuai standar
Apakah APD yang digunakan sesuai dengan
tugas yang dikerjakan
Apakah APD terasa nyaman dipakai

3. Manajemen Alat Pelindung Diri

PERNYATAAN YA TIDAK KETARANGAN
Apakah terdapat SPO APD
Apakah ada pelatihan penggunaan APD

Tangerang,
Petugas,

…...........................................................
(Paraf dan Nama Jelas)