FORM INSPEKSI APD

Perusahaan PT ? Petugas inspeksi SAFETY ?

Unit/Dept AREA MANA ? Tanggal inspeksi
Pekerjaan PEKERJAAN APA ?
Cara pengisian checklist :  Beri tanda () jika disediakan APD yang sesuai dan
1. Inspeksi dilaksanakan secara sampling untuk suatu dalam kondisi yang baik.
pekerjaan.  Beri tanda (X) jika kondisi APD tidak sesuai dengan
2. Inspeksi dilaksanakan setiap bulan sekali. standar dan tuliskan deskripsi pada kolom
3. Ahli K3 Umum memberikan rekomendasi dari hasil keterangan.
inspeksi, dituliskan pada kolom “Rekomendasi”.  Beri tanda (NA) apabila APD tidak dipersyaratkan
dalam pekerjaan yang diinspeksi.
No. Jenis APD Nama APD Hasil*) Keterangan
1. Pelindung Kepala HELM PECAH PADA BAGIAN
ATASNYA

2. Pelindung Mata

3. Pelindung Wajah

4. Pelindung Telinga

5. Pelindung Pernafasan

6. Pelindung Tubuh

7. Pelindung Tangan

8. Pelindung Kaki

Rekomendasi :

Diverifikasi oleh, Diinspeksi oleh,

………………………… …………………………