FORM INSPEKSI APD

Perusahaan Petugas inspeksi

Unit Tanggal inspeksi
Pekerjaan
Cara pengisian checklist :  Beri tanda () jika disediakan APD yang sesuai dan da
1. Inspeksi dilaksanakan secara sampling untuk suatu lam kondisi yang baik.
pekerjaan.  Beri tanda (X) jika kondisi APD tidak sesuai dengan sta
2. Inspeksi dilaksanakan setiap bulan sekali. ndar dan tuliskan deskripsi pada kolom keterangan.
3. Ahli K3 Umum memberikan rekomendasi dari hasil  Beri tanda (NA) apabila APD tidak dipersyaratkan dala
inspeksi, dituliskan pada kolom “Rekomendasi”. m pekerjaan yang diinspeksi.
No. Jenis APD Nama APD & Standar Yang Hasil*) Keterangan
Digunakan
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

Rekomendasi :

Setelah melakukan inspeksi maka ditemukan semua APD layak untuk digunakan sampai batas 19 Agustus 2023

Diverifikasi oleh, Diinspeksi oleh,

SUPERITENDENT MECHANICAL HSE