No Doc 001/PIN/II/2023
CHECKLIST INSPEKSI ALAT PELINDUNG DIRI Nama
(APD) Pekerja : Ichsan M
2. Coveral
3. Kacamata Safety
4. Safety Boots
5. Body Harnes
6. Safety Belt
7. Masker
8. Ear Plug
10 Safety Glass
PT PUTERA INSTRUMENINDO
No Doc 002/PIN/II/2023
CHECKLIST INSPEKSI ALAT PELINDUNG DIRI Nama
(APD) Pekerja : Imran
Pekerjaan Pengadaan Mercury Emission Monitoring System Unit 1 dan Petugas : Fierda
Unit 2
Lokasi PLTU Banten 3 Lontar OMU Tanggal : 27-02-2023
Cara pengisian checklist: *) Beri tanda jika disediakan APD yang sesuai
1. Inspeksi dilaksanakan pada ingin melakukan digunakan oleh karyawan dan dalam kondisi yang
pekerjaan. baik.
2. Ahli K3 yang akan memberikan rekomendasi dari *) Beri tanda X jika kondisi tidak sesuai yang
hasil inspeksi diharapkan dan tuliskan deskripsi pada kolom
keterangan
*) Beri tanda NA apabila APD yang tidak
dipersyaratkan dalam pekerjaan yang diinspeksi
No Jenis APD Hasil Keterangan
1. Safety Helmet
2. Coveral
3. Kacamata Safety
4. Safety Boots
5. Body Harnes
6. Safety Belt
7. Masker
8. Ear Plug
10 Safety Glass
PT PUTERA INSTRUMENINDO
No Doc 003/PIN/II/2023
CHECKLIST INSPEKSI ALAT PELINDUNG DIRI Nama Faozin & Jessica
(APD) Pekerja :
Pekerjaan Pengadaan Dan Pemasangan CEMS Unit 1 Dan Sensor Petugas : Fierda
Parameter Mercury Unit 1 Dan 3 PLTU Jeranjang OMU
Lokasi PLTU Jeranjang Tanggal : 01-03-2023
Cara pengisian checklist: *) Beri tanda jika disediakan APD yang sesuai
1. Inspeksi dilaksanakan pada ingin melakukan digunakan oleh karyawan dan dalam kondisi yang
pekerjaan. baik.
2. Ahli K3 yang akan memberikan rekomendasi dari *) Beri tanda X jika kondisi tidak sesuai yang
hasil inspeksi diharapkan dan tuliskan deskripsi pada kolom
keterangan
*) Beri tanda NA apabila APD yang tidak
dipersyaratkan dalam pekerjaan yang diinspeksi
No Jenis APD Hasil Keterangan
1. Safety Helmet
2. Coveral
3. Kacamata Safety
4. Safety Boots
5. Body Harnes
6. Safety Belt
7. Masker
8. Ear Plug
10 Safety Glass
PT PUTERA INSTRUMENINDO
No Doc 004/PIN/II/2023
CHECKLIST INSPEKSI ALAT PELINDUNG DIRI Nama
(APD) Pekerja : Hammani
2. Coveral
3. Kacamata Safety
4. Safety Boots
5. Body Harnes
6. Safety Belt
7. Masker
8. Ear Plug
10 Safety Glass
PT PUTERA INSTRUMENINDO
No Doc 005/PIN/II/2023
CHECKLIST INSPEKSI ALAT PELINDUNG DIRI Nama
(APD) Pekerja : Ichsan & Ravi
2. Coveral
3. Kacamata Safety
4. Safety Boots
5. Body Harnes
6. Safety Belt
7. Masker
8. Ear Plug
10 Safety Glass
PT PUTERA INSTRUMENINDO
No Doc 006/PIN/II/2023
CHECKLIST INSPEKSI ALAT PELINDUNG DIRI Nama
(APD) Pekerja : OK. M. Rico
Pekerjaan Retrofit Cems Hg Unit 1-2 Dan Unit 3-4 PLTU Pangkalan Petugas : Fierda
Susu Omu
Lokasi PLTU Pangkalan Susu Omu Tanggal : 04-03-2023
Cara pengisian checklist: *) Beri tanda jika disediakan APD yang sesuai
1. Inspeksi dilaksanakan pada ingin melakukan digunakan oleh karyawan dan dalam kondisi yang
pekerjaan. baik.
2. Ahli K3 yang akan memberikan rekomendasi dari *) Beri tanda X jika kondisi tidak sesuai yang
hasil inspeksi diharapkan dan tuliskan deskripsi pada kolom
keterangan
*) Beri tanda NA apabila APD yang tidak
dipersyaratkan dalam pekerjaan yang diinspeksi
No Jenis APD Hasil Keterangan
1. Safety Helmet
2. Coveral
3. Kacamata Safety
4. Safety Boots
5. Body Harnes
6. Safety Belt
7. Masker
8. Ear Plug
10 Safety Glass
PT PUTERA INSTRUMENINDO
No Doc 007/PIN/II/2023
CHECKLIST INSPEKSI ALAT PELINDUNG DIRI Nama
(APD) Pekerja : Ichsan Maulana
Pekerjaan Pengadaan Mercury Emission Monitoring System Unit 1 dan Petugas : Fierda
Unit 2
Lokasi PLTU Lontar Unit 1 dan 2 Tanggal : 06-03-2023
Cara pengisian checklist: *) Beri tanda jika disediakan APD yang sesuai
1. Inspeksi dilaksanakan pada ingin melakukan digunakan oleh karyawan dan dalam kondisi yang
pekerjaan. baik.
2. Ahli K3 yang akan memberikan rekomendasi dari *) Beri tanda X jika kondisi tidak sesuai yang
hasil inspeksi diharapkan dan tuliskan deskripsi pada kolom
keterangan
*) Beri tanda NA apabila APD yang tidak
dipersyaratkan dalam pekerjaan yang diinspeksi
No Jenis APD Hasil Keterangan
1. Toolset 1 pc Baik
2. Tas Tools set 1 pc Baik