Anda di halaman 1dari 7

PT PUTERA INSTRUMENINDO

No Doc 001/PIN/II/2023
CHECKLIST INSPEKSI ALAT PELINDUNG DIRI Nama
(APD) Pekerja : Ichsan M

Pekerjaan Opacity & Particulate Mobitor + Stack Flowmeter + O2 Petugas : Fierda


Analyzer + SISPEK Gresik Plant
Lokasi PT. Jatim Taman Steel Manufacturing Tanggal : 25-02-2023
Cara pengisian checklist: *) Beri tanda jika disediakan APD yang sesuai
1. Inspeksi dilaksanakan pada ingin melakukan digunakan oleh karyawan dan dalam kondisi yang
pekerjaan. baik.
2. Ahli K3 yang akan memberikan rekomendasi dari *) Beri tanda X jika kondisi tidak sesuai yang
hasil inspeksi diharapkan dan tuliskan deskripsi pada kolom
keterangan
*) Beri tanda NA apabila APD yang tidak
dipersyaratkan dalam pekerjaan yang diinspeksi
No Jenis APD Hasil Keterangan
1. Safety Helmet 

2. Coveral 

3. Kacamata Safety 

4. Safety Boots 

5. Body Harnes 

6. Safety Belt 

7. Masker 

8. Ear Plug 

9 Sarung tangan katun 

10 Safety Glass 
PT PUTERA INSTRUMENINDO
No Doc 002/PIN/II/2023
CHECKLIST INSPEKSI ALAT PELINDUNG DIRI Nama
(APD) Pekerja : Imran

Pekerjaan Pengadaan Mercury Emission Monitoring System Unit 1 dan Petugas : Fierda
Unit 2
Lokasi PLTU Banten 3 Lontar OMU Tanggal : 27-02-2023
Cara pengisian checklist: *) Beri tanda jika disediakan APD yang sesuai
1. Inspeksi dilaksanakan pada ingin melakukan digunakan oleh karyawan dan dalam kondisi yang
pekerjaan. baik.
2. Ahli K3 yang akan memberikan rekomendasi dari *) Beri tanda X jika kondisi tidak sesuai yang
hasil inspeksi diharapkan dan tuliskan deskripsi pada kolom
keterangan
*) Beri tanda NA apabila APD yang tidak
dipersyaratkan dalam pekerjaan yang diinspeksi
No Jenis APD Hasil Keterangan
1. Safety Helmet 

2. Coveral 

3. Kacamata Safety 

4. Safety Boots 

5. Body Harnes 

6. Safety Belt 

7. Masker 

8. Ear Plug 

9 Sarung tangan katun 

10 Safety Glass 
PT PUTERA INSTRUMENINDO
No Doc 003/PIN/II/2023
CHECKLIST INSPEKSI ALAT PELINDUNG DIRI Nama Faozin & Jessica
(APD) Pekerja :

Pekerjaan Pengadaan Dan Pemasangan CEMS Unit 1 Dan Sensor Petugas : Fierda
Parameter Mercury Unit 1 Dan 3 PLTU Jeranjang OMU
Lokasi PLTU Jeranjang Tanggal : 01-03-2023
Cara pengisian checklist: *) Beri tanda jika disediakan APD yang sesuai
1. Inspeksi dilaksanakan pada ingin melakukan digunakan oleh karyawan dan dalam kondisi yang
pekerjaan. baik.
2. Ahli K3 yang akan memberikan rekomendasi dari *) Beri tanda X jika kondisi tidak sesuai yang
hasil inspeksi diharapkan dan tuliskan deskripsi pada kolom
keterangan
*) Beri tanda NA apabila APD yang tidak
dipersyaratkan dalam pekerjaan yang diinspeksi
No Jenis APD Hasil Keterangan
1. Safety Helmet 

2. Coveral 

3. Kacamata Safety 

4. Safety Boots 

5. Body Harnes 

6. Safety Belt 

7. Masker 

8. Ear Plug 

9 Sarung tangan katun 

10 Safety Glass 
PT PUTERA INSTRUMENINDO
No Doc 004/PIN/II/2023
CHECKLIST INSPEKSI ALAT PELINDUNG DIRI Nama
(APD) Pekerja : Hammani

Pekerjaan Installation, Commisioning and Integration CEMS Petugas : Fierda


(Countinous Mercury Monitoring System) with KLHK for PT.
DSSP Power Kendari
Lokasi PT. DSSP Kendari Tanggal : 13-03-2023
Cara pengisian checklist: *) Beri tanda jika disediakan APD yang sesuai
1. Inspeksi dilaksanakan pada ingin melakukan digunakan oleh karyawan dan dalam kondisi yang
pekerjaan. baik.
2. Ahli K3 yang akan memberikan rekomendasi dari *) Beri tanda X jika kondisi tidak sesuai yang
hasil inspeksi diharapkan dan tuliskan deskripsi pada kolom
keterangan
*) Beri tanda NA apabila APD yang tidak
dipersyaratkan dalam pekerjaan yang diinspeksi
No Jenis APD Hasil Keterangan
1. Safety Helmet 

2. Coveral 

3. Kacamata Safety 

4. Safety Boots 

5. Body Harnes 

6. Safety Belt 

7. Masker 

8. Ear Plug 

9 Sarung tangan katun 

10 Safety Glass 
PT PUTERA INSTRUMENINDO
No Doc 005/PIN/II/2023
CHECKLIST INSPEKSI ALAT PELINDUNG DIRI Nama
(APD) Pekerja : Ichsan & Ravi

Pekerjaan Pengadaan Barang/Jasa Continous Emission Monitoring Petugas : Fierda


System (CEMS) Dengan Hg Dan Co2 PLTU PUNAGAYA
Lokasi PLTU PUNAGAYA Tanggal : 03-03-2023
Cara pengisian checklist: *) Beri tanda jika disediakan APD yang sesuai
1. Inspeksi dilaksanakan pada ingin melakukan digunakan oleh karyawan dan dalam kondisi yang
pekerjaan. baik.
2. Ahli K3 yang akan memberikan rekomendasi dari *) Beri tanda X jika kondisi tidak sesuai yang
hasil inspeksi diharapkan dan tuliskan deskripsi pada kolom
keterangan
*) Beri tanda NA apabila APD yang tidak
dipersyaratkan dalam pekerjaan yang diinspeksi
No Jenis APD Hasil Keterangan
1. Safety Helmet 

2. Coveral 

3. Kacamata Safety 

4. Safety Boots 

5. Body Harnes 

6. Safety Belt 

7. Masker 

8. Ear Plug 

9 Sarung tangan katun 

10 Safety Glass 
PT PUTERA INSTRUMENINDO
No Doc 006/PIN/II/2023
CHECKLIST INSPEKSI ALAT PELINDUNG DIRI Nama
(APD) Pekerja : OK. M. Rico

Pekerjaan Retrofit Cems Hg Unit 1-2 Dan Unit 3-4 PLTU Pangkalan Petugas : Fierda
Susu Omu
Lokasi PLTU Pangkalan Susu Omu Tanggal : 04-03-2023
Cara pengisian checklist: *) Beri tanda jika disediakan APD yang sesuai
1. Inspeksi dilaksanakan pada ingin melakukan digunakan oleh karyawan dan dalam kondisi yang
pekerjaan. baik.
2. Ahli K3 yang akan memberikan rekomendasi dari *) Beri tanda X jika kondisi tidak sesuai yang
hasil inspeksi diharapkan dan tuliskan deskripsi pada kolom
keterangan
*) Beri tanda NA apabila APD yang tidak
dipersyaratkan dalam pekerjaan yang diinspeksi
No Jenis APD Hasil Keterangan
1. Safety Helmet 

2. Coveral 

3. Kacamata Safety 

4. Safety Boots 

5. Body Harnes 

6. Safety Belt 

7. Masker 

8. Ear Plug 

9 Sarung tangan katun 

10 Safety Glass 
PT PUTERA INSTRUMENINDO
No Doc 007/PIN/II/2023
CHECKLIST INSPEKSI ALAT PELINDUNG DIRI Nama
(APD) Pekerja : Ichsan Maulana

Pekerjaan Pengadaan Mercury Emission Monitoring System Unit 1 dan Petugas : Fierda
Unit 2
Lokasi PLTU Lontar Unit 1 dan 2 Tanggal : 06-03-2023
Cara pengisian checklist: *) Beri tanda jika disediakan APD yang sesuai
1. Inspeksi dilaksanakan pada ingin melakukan digunakan oleh karyawan dan dalam kondisi yang
pekerjaan. baik.
2. Ahli K3 yang akan memberikan rekomendasi dari *) Beri tanda X jika kondisi tidak sesuai yang
hasil inspeksi diharapkan dan tuliskan deskripsi pada kolom
keterangan
*) Beri tanda NA apabila APD yang tidak
dipersyaratkan dalam pekerjaan yang diinspeksi
No Jenis APD Hasil Keterangan
1. Toolset 1 pc  Baik
2. Tas Tools set 1 pc  Baik

Anda mungkin juga menyukai