FORM INSPEKSI APD

Perusahaan PT. Maju Bersama Petugas inspeksi Rifki

Unit HSE Tanggal inspeksi 16 Februari 2024
Pekerjaan
Cara pengisian checklist :  Beri tanda () jika disediakan APD yang sesuai dan
1. Inspeksi dilaksanakan secara sampling untuk suatu dalam kondisi yang baik.
pekerjaan.  Beri tanda (X) jika kondisi APD tidak sesuai dengan
2. Inspeksi dilaksanakan setiap bulan sekali. standar dan tuliskan deskripsi pada kolom
3. Ahli K3 Umum memberikan rekomendasi dari hasil keterangan.
inspeksi, dituliskan pada kolom “Rekomendasi”.  Beri tanda (NA) apabila APD tidak dipersyaratkan
dalam pekerjaan yang diinspeksi.
No. Jenis APD Nama APD Hasil*) Keterangan
1. Pelindung Kepala Helm PKD (Security)
Safety Helmet
Topi
2. Pelindung Mata Kacamata Las Listrik
Kacamata Las Elpiji
Kacamata Safety (Bening)
3. Pelindung Wajah Face Shield

4. Pelindung Telinga Ear Plug

Ear Muff

5. Pelindung Pernafasan Masker Respirator

Masker Dust

6. Pelindung Tubuh Pakaian Lengan Panjang

Pakaian Tahan Panas
Apron Parasut
7. Pelindung Tangan Sarung tangan karet
Sarung tangan kain
Sarung tangan kulit
8. Pelindung Kaki Sepatu safety
Sepatu Boot Karet
Sepatu PDL (Security)
Rekomendasi :

Diverifikasi oleh, Diinspeksi oleh,

Rifki
………………………… …………………………