FORM INSPEKSI APD

Perusahaan Kementerian PPN/Bappenas Petugas inspeksi Meta Mukhsinina Purnama

Unit klinik Tanggal inspeksi 25 November 2023
Pekerjaan
Cara pengisian checklist :  Beri tanda () jika disediakan APD yang sesuai dan
1. Inspeksi dilaksanakan secara sampling untuk suatu dalam kondisi yang baik.
pekerjaan.  Beri tanda (X) jika kondisi APD tidak sesuai dengan
2. Inspeksi dilaksanakan setiap bulan sekali. standar dan tuliskan deskripsi pada kolom
3. Ahli K3 Umum memberikan rekomendasi dari hasil keterangan.
inspeksi, dituliskan pada kolom “Rekomendasi”.  Beri tanda (NA) apabila APD tidak dipersyaratkan
dalam pekerjaan yang diinspeksi.
No. Jenis APD Nama APD Hasil*) Keterangan
1. Pelindung Kepala Helm Kuning  Kondisi bagus dan layak digunakan

2. Pelindung Mata Kacamata Google  Kondisi bagus dan layak digunakan

3. Pelindung Wajah Face shield  Kondisi bagus dan layak digunakan

4. Pelindung Telinga x

5. Pelindung Pernafasan Masker N95  Kondisi bagus dan layak digunakan

6. Pelindung Tubuh Hazmat/Apron  Kondisi bagus dan layak digunakan

7. Pelindung Tangan Sarung tangan Latex  Kondisi bagus dan layak digunakan

8. Pelindung Kaki Safety Shoes  Kondisi bagus dan layak digunakan

Rekomendasi :
Perawatan Barang Medis

Diverifikasi oleh, Diinspeksi oleh,

Sahrul Meta Mp
…………………………
…………………………