LEMBAR INSPEKSI

MARKING PADA PELINDUNG MATA DAN WAJAH (SPECTACLES, SAFETY

GOGGLES, FACE SHIELD)
MENURUT STANDAR ANSI/ISEA Z87.1:2020
Departemen/ bagian : Departemen K3
Tanggal inspeksi : 13 September 2023
Inspekstor : Intan Nur Agustin

Beri tanda centang (√) pada jawaban yang sesuai dengan kondisi alat.

No Deskripsi Kondisi Keterangan

Sesuai Tidak
sesuai
Standart Pemeriksaan
1. Terdapat tanda Z87+ pada lensa Tanda Z87+ menunjukkan pengujian
atau bingkai kacamata benturan massa tinggi (high mass
√ impact) atau pengujian benturan
kecepatan tinggi (high-velocity
impact)
2. Terdapat tanda “L” yang diikuti Semakin tinggi presentasi skala maka
dengan nomor skala √ semakin banyak jumlah cahaya
tampak yang diterima oleh lensa.
3. Terdapat tanda “W” yang diikuti Semakin tinggi angka maka semakin
nomor filter peneduh (filter √ gelap filter pada pelindung mata dan
shade) wajah.
4. Terdapat tanda “U” diikuti skala semakin tinggi skala maka semakin
penomoran √ tinggi tingkat perlindungan terhadap
sinar UV
5. Terdapat tanda “X” uji tahan √
kabut dan anti kabut.
6. Terdapat simbol D3 perlindungan
terhadap droplet atau percikan √
cairan
7. Terdapat simbol D4 perlindungan √
terhadap partikel debu (dust)
8. Terdapat simbol D5 perlindungan
terhadap partikel debu halus (fine √
dust)
9. Terdapat tanda “H” untuk √
rancangan kepala kecil.
10. Semua tanda dibuat permanen √
pada bingkai atau lensa
Kesimpulan Hasil Inspeksi:
Setelah dilakukan inspeksi marking pada pelindung mata dan wajah, dapat
disimpulkan bahwa pelindung mata dan wajah sudah sesuai dengan standar dan aman untuk
digunakan. Semua tanda ada pada tempatnya dan semuanya dibuat secara permanen. Inspeksi
ini dilakukan untuk mengetahui apakah marking pada pelindung mata dan wajah sudah sesuai
dengan standar yang digunakan.

Inspektor Penanggung jawab alat Diketahui oleh

Intan Nur Agustin Januar El Paramayoga Fillio Deb Suryatama

Perwakilan Dep K3 Bagian Mekanik Manager