Anda di halaman 1dari 1

No.

dokumen : FR - HRD - 02
FORMULIR KLAIM PENGOBATAN Tanggal terbit :
Revisi :

Tanggal Pengajuan :

Nama Karyawan :

Jabatan :

Departemen / Bagian :

Lokasi Kerja :

Indikasi Sakit :

Dengan ini mengajukan permohonan penggantian pengobatan, sebesar Rp.

Jakarta,

Diajukan oleh, Diketahui oleh, Disetujui oleh,

Pemohon Manager HRD Manager FAM Manager

Anda mungkin juga menyukai