Kode dokumen : FO – STF – 39

TREASURY DEALER Versi : 02

LEVEL ADVANCE – KUALIFIKASI IV KKNI Berlaku sejak : 1 Januari 2017

No. Pendaftaran/NIA
(diisi oleh LSPP)
FORMULIR PERMOHONAN REFRESHMENT DAN PERPANJANGAN SERTIFIKAT
Sertifikat Refreshment /attendance*)
Perpanjangan Sertifikat Kompetensi *)
*) Mohon di Cheklist salah satu atau keduanya ( √) pada kolom yang tersedia
Bagian 1 : Rincian Data Peserta Refreshment & Pemohon Perpanjangan Sertifikat Kompetensi
Data-data pribadi, pendidikan dan pekerjaan peserta :

Nama Lengkap : ______________________________________________________

Tempat / Tgl. lahir : ______________________ , _______________________________
Jenis Kelamin : Laki-laki / Wanita *) *) Coret yang tidak perlu
Kebangsaan : __________________________________
Alamat rumah : _______________________________________________________
________________________________ , Kode pos : ____________
No. Telepon/E-mail : Rumah : ___________________ , HP : _______________________
E-mail : _________________________________________________
Pendidikan Terakhir : __________________________________
Pekerjaan : _______________________________________________________ ,
Telp : _____________________ , Fax : ________________________

Tujuan Refreshment : RPL Pencapaian Proses Pembelajaran √ RCC Sertifkasi Lainnya

Dasar Refreshment : PBI, POJK, PBNSP, Skema Sertifikasi LSPP

Bagian 2 : Skema Sertifikasi
Judul Skema Sertifikasi : Advance Treasury Dealer – Kualifikasi IV KKNI
Nomor : SS.003.03.DLR.REV.02

Bagian 3 : Rincian bukti-bukti pendukung

Pada bagian ini berisikan dokumen-dokumen untuk mendukung pengajuan pengakuan kompetensi terkini terhadap
pemegang sertifikat kompetensi adalah sebagai berikut :

DOKUMEN PENDUKUNG PERPANJANGAN SERTIFIKAT

1. Bukti Pemeliharaan Kompetensi : Copy Sertifikat Kursus/Seminar/Workshop/Seminar/Refreshment /In house training
2. Copy Identitas Diri (KTP)
3. Copy Sertifikat Kompetensi Advance Treasury Dealer

Pernyataan Pemohon Perpanjangan Sertifikat Kompetensi :

Saya menyatakan bahwa seluruh informasi yang disampaikan pada portofolio ini adalah akurat dan bukti yang
diajukan sesuai dengan dokumen aslinya. apabila dikemudian hari terdapat ketidaksesuaian terhadap data dan
pernyataan ini, maka saya bersedia untuk diklarifikasi oleh LSPP guna mempertanggung jawabkan pernyataan ini.
Peserta :
Rekomendasi LSPP :
Memenuhi Syarat Nama
Tanda tangan/
Tidak Memenuhi Syarat Tanggal
Pejabat LSPP :
Catatan :
Nama
Tanda tangan/
Tanggal

*) Peserta dapat memperoleh Formulir dengan mengunduh/download melalui website : lspp.or.id

TIM STANDARISASI LSPP - 2017 FORM APL-01

1