No.Dok : CM.MR.

04
PUSKESMAS KABUNAN No.Revisi : 00
Tanggal : 2 Juni 2014

PERMINTAAN TINDAKAN PERBAIKAN & PENCEGAHAN

Keluhan Pelanggan A M I, bagian : _______________________

Produk Tidak Sesuai Lain-lain : _______________________ No. : _________________

Uraian Masalah / Ketidaksesuaian :

Nama Inisiator/Auditor :
Tandatangan: Tgl :
Tindakan Koreksi / Perbaikan :
1. Akar Masalah :

2. Rencana Tindakan Koreksi :

3. Rencana Tindakan Pencegahan :

Nama Penanggung Jawab/Auditi :

Tandatangan:

Tgl : Target Selesai, Tgl :

Verifikasi Hasil Koreksi :

Komentar : Status : Efektif / Closed Out
Tidak Efektif / Open

Nama Verifikator: Tanggal :

Tandatangan: