Formulir Evaluasi Orientasi Umum Karyawan

Rumah Sakit SK

Nama Karyawan : __________________________________________

Unit Kerja : __________________________________________
Jabatan : __________________________________________
Tanggal Awal Masuk RS : __________________________________________
Alasan Orientasi : Karyawan Baru / Mutasi / Rotasi * ( coret yang tidak perlu )

Tanda Tangan Evaluasi

Hari
Tgl Tanda Tangan
NO Materi Orientasi Orientasi
Orientasi Karyawan Pembimbing Tanggal Skor
diperlukan Karyawan Pembimbing
Evaluasi
Company Profil RS Siti
1 Khodijah
Visi, Misi, Falsafah dan Nilai
2 RS Siti Khodijah
3 Struktur Organisasi
Peraturan Pokok
4 Kepegawaian
5 Tata Tertib RS.Siti Khodijah

6 Pengenalan Lingkungan RS
K3
 Pengenalan tangga
darurat
7
 Keselamatan pasien
rumah sakit
 Penggunaan APAR
8 Peningkatan Mutu &
Keselamatan Pasien
9 Penanganan Bantuan Hidup
Dasar
10 Pengendalian Penyakit Infeksi
dan Hand Hygiene
Jumlah Total
Kesimpulan orientasi Skor : 1 ( Tidak mampu menyebutkan dan tidak mampu
Skor : menjelaskan )
1 – 1,99 : Kurang Skor : 2 ( Mampu menyebutkan dan kurang mampu
2 – 2,99 : Cukup menjelaskan )
3 : Baik Skor : 3 ( Mampu menyebutkan dan sangat baik
menjelaskan )
Evaluasi :
( Hari / Tanggal : ………………………. / ………………………….)
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Rekomendasi / Tindak Lanjut :
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

Kalianda, ………………………20…………..

Mengetahui,

[____________________________]
Kepala Bidang/Koordinator/Kepala Seksi/Kepala Ruangan