Formulir Evaluasi Orientasi Khusus Karyawan (Bidang Keperawatan)

Rumah Sakit SK

Nama Karyawan : __________________________________________

Unit Kerja : __________________________________________
Jabatan : __________________________________________
Tanggal Awal Masuk RS : __________________________________________
Alasan Orientasi : Karyawan Baru / Mutasi / Rotasi * ( coret yang tidak perlu )

Tanda Tangan Evaluasi

Hari Orientasi Tgl
NO Materi Orientasi Tanda Tangan
diperlukan Orientasi
Karyawan Pembimbing Tanggal Skor
Evaluasi Karyawan Pembimbing
Struktur organisasi
1
di Bidang Keperawatan
Misi dan falsafah
2
Bidang Keperawatan
Fasilitas dan sarana yang
3 tersedia serta cara
penggunaannya
Kebijakan dan prosedur yang
4
berlaku di Bidang Keperawatan
Metode pemberian pelayanan
5
Keperawatan di RS Siti Khodijah
Pola ketenagaan dan sistem
6 penilaian kinerja
di Bidang Keperawatan
Pengenalan uraian tugas yang
7
ada di Bidang Keperawatan
Jumlah Total

Kesimpulan orientasi Skor : 1 (Tidak mampu menyebutkan dan tidak mampu

Skor : menjelaskan)
1 – 1,99 : Kurang Skor : 2 (Mampu menyebutkan dan kurang mampu
2 – 2,99 : Cukup menjelaskan)
3 : Baik Skor : 3 (Mampu menyebutkan dan sangat baik
menjelaskan)
Evaluasi :
( Hari / Tanggal : ……………. / ………………………….)
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

Rekomendasi / Tindak Lanjut :

_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

Kalianda, ………………………20………
Mengetahui,

[____________________________]
Kepala Bidang/Koordinator/Kepala Seksi/Kepala Ruangan