PUSKESMAS KABUNAN No.Dok : CM.MR.

09
KABUPATEN PEMALANG No.Revisi : 00
Tanggal : 02 JUNI 2014
Jln. Wora-wari 3 Kabunan Taman Pemalang 52361

USULAN PERUBAHAN/PENAMBAHAN DOKUMEN

Bagian 1. Permohonan
Diusulkan oleh : Jenis Dokumen : Status Dokumen :
Nama : _________________ Manual Mutu Baru
Bagian : _________________ Prosedur Revisi
Jabatan : _________________ Instruksi Kerja
Tanggal : _________________ Formulir

Nomor Dokumen : __________________________________ (Diisi bila status Revisi/Pembatalan)

Nama Dokumen : __________________________________ (Usulan Jika status Baru)

Isi Tujuan / Alasan

, 20 _

Catatan : Nama : _______

Pemohon harap meyerahkan draft Dokumen Baru / Revisi agar dapat diproses

Bagian 2. Persetujuan Implementasi

_____________________ _____________________
Kepala Puskesmas MR

Tanggal : _____________________ Tanggal : _____________________