PUSKESMAS KABUNAN KABUPATEN DAFTAR INDUK DOKUMEN INTERNAL No.Dok : CM.MR.

01
PEMALANG Tgl Terbit : 02 JUNI 2014
No. Revisi : 00

Manual Mutu Prosedur Formulir

No Nama Dokumen No Dok No Rev No Nama Dokumen No Dok No Rev No Nama Dokumen No Dok No Rev No Nama Dokumen No Dok No Rev

1 Pedoman Mutu UPTPTSPBPMDJTG.Ka.01 00 Wakil Manajemen (WM)

 PUSKESMAS KABUNAN KABUPATEN DAFTAR INDUK DOKUMEN INTERNAL No.Dok : CM.MR.01
PEMALANG Tgl Terbit : 02 JUNI 2014
No. Revisi : 00

Manual Mutu Prosedur Formulir

No Nama Dokumen No Dok No Rev No Nama Dokumen No Dok No Rev No Nama Dokumen No Dok No Rev No Nama Dokumen No Dok No Rev

1 - 00
2 - 00
3 - 00
4 - 00
5 - 00

Subbag TU
1 Daftar Penilaian Pelaksanaan Pekerjaa
UPTPTSPBPMDJTG.SAU.SOP.0100 1 Surat Edaran DP3 dari BKD - 00
2 Lembar Disposisi - 00
UPTPTSPBPMDJT
3 G.SAU.SOP.01.IK.0 00
Lembar Pemohonan Penilaian 0.FM.01
4 Nota Dinas Permohonan Penila - 00
5 DP3 1 (satu) tahun sebelumnya - 00
6 Nota Dinas Penandatanganan - 00
7 DP3 - 00
8 Surat Pengantar DP3 Inspektur - 00

Buku Penjagaan UPTPTSPBPMDJT

2 Kenaikan Gaji Berkala (KGB) UPTPTSPBPMDJTG.SAU.SOP.0200 1 G.SAU.SOP.02.IK.0 00
0.FM.01
2 Surat Usulan KGB - 00
UPTPTSPBPMDJT
3 G.SAU.SOP.02.IK.0 00
Daftar Usulan KGB 0.FM.02
4 SK KGB - 00
5 Copy SK CPNS - 00
6 Copy SK Pangkat Terakhir - 00
7 DP3 - 00

3 Penegakan Disiplin PNS UPTPTSPBPMDJTG.SAU.SOP.0300 1 Surat Panggilan - 00

2 Nota Dinas - 00
3 Surat Pernyataan Yang Bersan - 00
4 SK Tim Penegak Disiplin - 00
5 BAK UPTPTSPBPMDJTG.SA 00
6 Surat Pengantar BKD - 00
7 SK Penjatuhan Hukuman Disipl - 00

-
4 Pelaksanaan Pendidikan dan Pelatihan
UPTPTSPBPMDJTG.SAU.SOP.0400 1 Dokumen Penggunaan 00
Anggaran (DPA)
2 Surat Edaran Instansi Terkait - 00
Lembar Calon Peserta Diklat UPTPTSPBPMDJT
3 G.SAU.SOP.04.IK.0 00
0.FM.01
4 Nota Dinas - 00
Rekapitulasi Calon Peserta UPTPTSPBPMDJT
5 Diklat G.SAU.SOP.04.IK.0 00
0.FM.02
 PUSKESMAS KABUNAN KABUPATEN DAFTAR INDUK DOKUMEN INTERNAL No.Dok : CM.MR.01
PEMALANG Tgl Terbit : 02 JUNI 2014
No. Revisi : 00

Manual Mutu Prosedur Formulir

No Nama Dokumen No Dok No Rev No Nama Dokumen No Dok No Rev No Nama Dokumen No Dok No Rev No Nama Dokumen No Dok No Rev
Checklist UPTPTSPBPMDJT
6 G.SAU.SOP.04.IK.0 00
0.FM.03
7 Nota Pencairan Dana (NPD) - 00
8 Surat Keputusan (SK) - 00
Formulir Evaluasi Diklat UPTPTSPBPMDJT
9 G.SAU.SOP.04.IK.0 00
0.FM.04
10 Sertifikat Diklat - 00
Laporan Pertanggungjawaban -
11 00
12 Surat Perintah - 00
13 Copy Sertifikat - 00
14 Laporan PNS - 00

5 Kenaikan Pangkat UPTPTSPBPMDJTG.SAU.SOP.0500 1 Surat Edaran dari BKD - 00

2 Lembar Disposisi
3 COPY SK PNS
4 COPY SK Pangkat Terakhir
5 Copy Ijasah terakhir
6 Copy Karpeg
7 Copy DP3 tahun terakhir
8 Copy Surat Edaran Gubernur
cq. BKD
9 SK PNS
- 00
- 00
- 00
- 00
- 00
- 00
-
00
- 00

6 Pensiun UPTPTSPBPMDJTG.SAU.SOP.0600 1 DUK - 00

2 Surat Usulan Pensiun - 00
3 COPY SK PNS - 00
4 Copy SK CPNS - 00
5 Copy SK Pangkat Terakhir - 00
6 Copy DP3 - 00
7 Copy Ijasah terakhir - 00
8 Copy Karpeg - 00
Copy Surat Edaran Gubernur -
9 00
cq. BKD
10 SK Pensiun - 00

7 Penilaian Angka Kredit JFA UPTPTSPBPMDJTG.SAU.SOP.0700 1 DUPAK - 00

-
2 Surat Pernyataan 00
Melaksanakan Kegiatan
3 Kertas Kerja Tim Penilai - 00
-
4 Lembar Penghitungan Angka 00
Kredit
5 Ijasah - 00
6 Cover LHP - 00
7 Lembar Tanda Tangan - 00
8 SPT - 00
9 Sertifikat - 00
10 PAK - 00
 PUSKESMAS KABUNAN KABUPATEN
PEMALANG
Manual Mutu
No Nama Dokumen No Dok No Rev No Nama Dokumen
8 Penempatan PNS dalam JFU
9 Ijin Belajar
10 Pemberian Ijin Cuti
11 Pengajuan Tugas Belajar
12 Pengelolaan website
13 Pengelolaan Surat Masuk
14 Pengelolaan Surat Keluar
15 Pengelolaan Arsip
DAFTAR INDUK DOKUMEN INTERNAL No.Dok : CM.MR.01
Tgl Terbit : 02 JUNI 2014
No. Revisi : 00
Prosedur Formulir
No Dok No Rev No Nama Dokumen No Dok No Rev No Nama Dokumen No Dok No Rev
Daftar Urut Kepangkatan -
UPTPTSPBPMDJTG.SAU.SOP.0800 1 00
(DUK)
2 Daftar Nama Penerbitan JFU UPTPTSPBPMDJT 00
3 Baru Permohonan Penerbitan
Surat G.SAU.SOP.08.IK.0
- 00
SK JFU 0.FM.01
4 Copy SKBaru
Pangkat Terakhir - 00
5 Copy SK Mutasi - 00
Copy Surat Pernyataan -
6 00
Melaksanakan Tugas
-
UPTPTSPBPMDJTG.SAU.SOP.0900 1 Surat Usulan Ijin Belajar dari
PNS
Surat Usulan Ijin Belajar ke -
2
BKD
3 Surat Keterangan Belajar -
4 Lembar Disposisi UPTPTSPBPMDJT
G.SAU.SOP.13.IK.0
UPTPTSPBPMDJTG.SAU.SOP.1000 1 Surat Permohonan Cuti 0.FM.01
UPTPTSPBPMDJT 00
2 Lembar Disposisi G.SAU.SOP.10.IK.0
UPTPTSPBPMDJT 00
3 Buku Ekspedisi 0.FM.01
G.SAU.SOP.13.IK.0 00
UPTPTSPBPMDJT
0.FM.01
G.SAU.SOP.13.IK.0
Surat Pengajuan Tugas 1.FM.02
UPTPTSPBPMDJT
UPTPTSPBPMDJTG.SAU.SOP.1100 1 Belajar G.SAU.SOP.11.IK.0 00
0.FM.01
2 Fotocopi SK PNS - 00
Fotocopi SK Pangkat Terakhir -
3 00
4 Fotocopi SK jabatan (bila - 00
memangku jabatan)
5 Fotocopi ijasah terakhir - 00
6 Fotocopi transkrip nilai
7 Buku Ekspedisi UPTPTSPBPMDJT 00
G.SAU.SOP.13.IK.0
UPTPTSPBPMDJTG.SAU.SOP.1200 1 Materi Unggahan 1.FM.02
- 00
2 Formulir Pengunggahan UPTPTSPBPMDJT 00
3 Materi
Nota Dinas G.SAU.SOP.12.IK.0
- 00
4 Email 1.FM.01
- 00
5 Soft Copy - 00
UPTPTSPBPMDJTG.SAU.SOP.1300 1 Kartu Kendali Surat Masuk - 00
2 Lembar Disposisi UPTPTSPBPMDJT 00
G.SAU.SOP.13.IK.0
3 Rekapitulasi Surat Masuk dan UPTPTSPBPMDJT 00
Keluar 1.FM.01
G.SAU.SOP.13.IK.0
1.FM.02
UPTPTSPBPMDJTG.SAU.SOP.1400 1 Kartu Kendali Surat Keluar - 00
2 Buku Ekspedisi UPTPTSPBPMDJT 00
3 Bukti Pengiriman G.SAU.SOP.13.IK.0
- 00
4 Rekapitulasi Surat Masuk dan 1.FM.02
UPTPTSPBPMDJT 00
Keluar G.SAU.SOP.13.IK.0
UPTPTSPBPMDJTG.SAU.SOP.1500 1 1.FM.03 00
Daftar Arsip Aktif UPTPTSPBPMDJT
2 Daftar Arsip Inaktif G.SAU.SOP.15.IK.0
UPTPTSPBPMDJT 00
3 Buku Peminjaman 0.FM.01
G.SAU.SOP.15.IK.0
UPTPTSPBPMDJT 00
4 Daftar Pertelaan Arsip (DPA) 0.FM.02
G.SAU.SOP.15.IK.0
UPTPTSPBPMDJT 00
5 Berita Acara (BA) 0.FM.03
G.SAU.SOP.15.IK.0
UPTPTSPBPMDJT 00
Pemindahan Arsip 0.FM.04
G.SAU.SOP.15.IK.0
0.FM.05
 PUSKESMAS KABUNAN KABUPATEN DAFTAR INDUK DOKUMEN INTERNAL No.Dok : CM.MR.01
PEMALANG Tgl Terbit : 02 JUNI 2014
No. Revisi : 00

Manual Mutu Prosedur Formulir

No Nama Dokumen No Dok No Rev No Nama Dokumen No Dok No Rev No Nama Dokumen No Dok No Rev No Nama Dokumen No Dok No Rev
6 Berita Acara (BA) UPTPTSPBPMDJT 00
7 Pemusnahan
Berita Arsip
Acara (BA) G.SAU.SOP.15.IK.0
UPTPTSPBPMDJT 00
8 Penyerahan Arsip
Laporan Pelaksanaan Keg. 0.FM.06
G.SAU.SOP.15.IK.0
UPTPTSPBPMDJT 00
Penyusutan Arsip 0.FM.07
G.SAU.SOP.15.IK.0
Dokumen Penggunaan 0.FM.08
-
16 Pengadaan Barang/Jasa UPTPTSPBPMDJTG.SAU.SOP.1600 1 00
Anggaran (DPA)
2 DKBMD - 00
3 RKO - 00
4 SK Tim - 00
5 Surat Pemberitahuan - 00
6 Dokumen Kontrak - 00
Surat Permohonan -
7 00
Pemeriksaan
8 Nota Pencairan Dana (NPD) - 00
9 SPP-LS - 00
10 SPM-LS - 00
11 SP2D-LS - 00

17 Pengelolaan Barang Pakai Habis UPTPTSPBPMDJTG.SAU.SOP.1700 1 Berita Acara Serah terima - 00

2 Buku penerimaan
3 Buku Pengeluaran
4 Kartu Gudang
5 Kartu Bon Barang
6 Berita acara stock opname
barang
7 Buku Barang pakai habis
- 00
UPTPTSPBPMDJTG.SA 00
- 00
- 00
-
00
- 00

Berita Acara Serah Terima -

18 Penatausahaan Barang Inventaris UPTPTSPBPMDJTG.SAU.SOP.1800 1 00
Barang/Pekerjaan
Buku Bantu Hasil Pengadaan
2 00
UPTPTSPBPMDJTG.SA
3 Label Kode Barang - 00
4 Buku Bantu KIR UPTPTSPBPMDJTG.SA 00
Rekapitulasi Daftar Mutasi -
5 00
Barang
6 Laporan mutasi Barang - 00
-
7 Daftar Hasil Pengadaan 00
Barang
8 KIB - 00
9 KIR - 00
 PUSKESMAS KABUNAN KABUPATEN DAFTAR INDUK DOKUMEN INTERNAL No.Dok : CM.MR.01
PEMALANG Tgl Terbit : 02 JUNI 2014
No. Revisi : 00

Manual Mutu Prosedur Formulir

No Nama Dokumen No Dok No Rev No Nama Dokumen No Dok No Rev No Nama Dokumen No Dok No Rev No Nama Dokumen No Dok No Rev

19 Pemeliharaan Sarpras Kantor UPTPTSPBPMDJTG.SAU.SOP.1900 1 Checklist Kebersihan UPTPTSPBPMDJT 00

2 Ruangan
Checklist Kebersihan ToiletG.SAU.SOP.19.IK.0
UPTPTSPBPMDJT 00
0.FM.01
3 Checklist Kebersihan Halaman G.SAU.SOP.19.IK.0
UPTPTSPBPMDJT 00
0.FM.02
G.SAU.SOP.19.IK.0
4 Checklist Pemeliharaan AC UPTPTSPBPMDJT 00
0.FM.03
G.SAU.SOP.19.IK.0
5 Checklist Pemeliharaan Lift UPTPTSPBPMDJT 00
0.FM.04
G.SAU.SOP.19.IK.0
6 Checklist Pemeliharaan UPTPTSPBPMDJT 00
Genset Pemeliharaan 0.FM.05
G.SAU.SOP.19.IK.0
7 Checklist UPTPTSPBPMDJT 00
Hydrant 0.FM.06
G.SAU.SOP.19.IK.0
8 Checklist Pemeliharaan UPTPTSPBPMDJT 00
KomputerPemeriksaan 0.FM.07
G.SAU.SOP.19.IK.0
9 Checklist UPTPTSPBPMDJT 00
Kendaraan 0.FM.08
G.SAU.SOP.19.IK.0
10 Checklist Pemeriksaan Fire UPTPTSPBPMDJT 00
alarm 0.FM.09
G.SAU.SOP.19.IK.0
11 Kartu Pemeliharaan UPTPTSPBPMDJT 00
0.FM.10
12 Kendaraan Dinas Alat
Kartu Pemeliharaan G.SAU.SOP.19.IK.0
UPTPTSPBPMDJT 00
0.FM.11
G.SAU.SOP.19.IK.0
0.FM.12
20 Pelaksanaan Tugas Satpam UPTPTSPBPMDJTG.SAU.SOP.2000 1 Daftar Hadir UPTPTSPBPMDJT 00
2 Buku Laporan Tugas G.SAU.SOP.20.IK.0
UPTPTSPBPMDJT 00
0.FM.01
G.SAU.SOP.20.IK.0
3 Buku Inventaris Pos UPTPTSPBPMDJT 00
Penjagaan 0.FM.02
G.SAU.SOP.20.IK.0
4 Buku Inventaris Kendaraan UPTPTSPBPMDJT 00
Dinas 0.FM.03
G.SAU.SOP.20.IK.0
5 Check List Patroli Ruangan UPTPTSPBPMDJT 00
0.FM.04
G.SAU.SOP.20.IK.0
6 Buku Pesan Telepon UPTPTSPBPMDJT 00
0.FM.05
G.SAU.SOP.20.IK.0
1.FM.01
21 Cleaning Service UPTPTSPBPMDJTG.SAU.SOP.2100 1 Checklist Kebersihan UPTPTSPBPMDJT 00
Ruangan
2 Checklist Kebersihan Toilet G.SAU.SOP.21.IK.0
UPTPTSPBPMDJT 00
0.FM.01
G.SAU.SOP.21.IK.0
3 Checklist Kebersihan Halaman UPTPTSPBPMDJT 00
0.FM.02
G.SAU.SOP.21.IK.0
0.FM.03
22 Perbaikan Sarana dan Prasarana Kanto
UPTPTSPBPMDJTG.SAU.SOP.2200 1 Formulir Permintaan UPTPTSPBPMDJTG.SA 00
Perbaikan
2 Formulir Tanda Terima Barang UPTPTSPBPMDJTG.SA 00
3 Formulir Bukti Sudah Jadi UPTPTSPBPMDJTG.SA 00

Semarang , April 2012

Mengetahui, Sekretaris ISO
Wakil Manajemen