PT.

WASKITA KARYA (Persero) Tbk Form PW-QTY-08-05

Rev.02 , Juni 2021

PENILAIAN AUDIT INTERNAL

QUALITY MANAGEMENT SYSTEM (Berdasarkan ISO 9001:2015)
BUSINESS UNIT : ...............................................

PROYEK : ...............................................

BUKTI DOKUMEN STATUS DOKUMEN NILAI

KETERANGAN KETIDAKSESUAIAN YANG
NO DOKUMEN YANG DIGUNAKAN FORMULIR PIC AUDITOR
MASIH TERJADI
ADA TIDAK OK Not OK TARGET REALISASI

A DOKUMEN BACK UP QUALITY 21 0

1 Approval shop drawing Doc. Infortmation SEM 2 0
2 Approval metode kerja Doc. Infortmation SEM 1 0
3 Approval bahan Document information SEM 1 0
4 Ijin kerja pelaksanaan ke owner Document information SOM 2 0
5 Ceklist pelaksanaan Document information SOM 2 0
6 Persetujuan quantity pekerjaan Document information SEM 2 0
7 Laporan harian Document information SOM 1 0
8 Pengesahan Rencana Mutu Proyek PW-QTY-03-01 SEM 2 0
9 Rencana Inspeksi & Tes PW-QTY-06-01 SEM 3 0
10 Berita acara tes & foto dokumentasinya Document information QC 2 0
11 Pelaksanaan inspeksi bahan Prod 36 QC 1 0
12 Laporan progress (mingguan & bulanan) Document information SEM 2 0
JUMLAH 0 0 0 0
PROSENTASE 0% 0% 0% 0%
B DOKUMEN PROCUREMENT 10 0
1 Sertifikat/penilaian CQSMS Doc. Information (by WAVE) SQHSEM 1 0
2 Evaluasi penawaran penyedia barang/jasa Form. PB-01 SPLEM 1 0
3 Evaluasi harga calon penyedia barang/jasa Form. PB-01A SPLEM 1 0
4 BA penjelasan pengadaan barang, alat/jasa Form. PB-01B SPLEM 1 0
5 BA penjelasan/klarifikasi penyedia barang, alat/jasa Form. PB-01B-2 SPLEM 1 0
6 Surat pernyataan kesanggupan mematuhi K3LMP Form. PB-02 SPLEM 0.5 0
7 Pra-kualifikasi penyedia barang, alat, alat, jasa umum Form. PB-03 (by WAVE) SPLEM 0.5 0
8 Seleksi penilaian penyedia barang, alat, alat, jasa umum Form. PB-04 (by WAVE) SPLEM 0.5 0
9 Evaluasi manjerial penyedia barang, alat, alat, jasa umum Form. PB-05 (by WAVE) SPLEM 0.5 0
10 Evaluasi kinerja penyedia barang, alat, alat, jasa umum Form. PB-06 (by WAVE) SOM 0.5 0
11 BA penentuan pemenang Form. PB-10 SPLEM 1 0
12 Survei kepuasan penyedia jasa Form. PB-11 (by WAVE) SPLEM 0.5 0
13 Surat penunjukan tim pengadaan Document information SPLEM 0.5 0
14 Palta integritas tim pengadaan Form PBJ-23 SPLEM 0.5 0
JUMLAH 0 0 0 0
PROSENTASE 0% 0% 0% 0%
C PLANNING & SCHEDULLING 17 0
1 S-Curve yang telah TT owner Document information SEM 1 0
2 Detail pekerjaan dengan MS Project Document information SEM 1 0
3 Evaluasi progress line MS Project Document information SEM 1 0
4 Laporan permasalahan proyek PROD 04 SCARM 1 0
5 Program pelaksanaan bulanan PROD 09 SEM 1 0
6 Schedule bahan selama pelaksanaan pekerjaan PROD 29 SEM 1 0
7 Schedule alat selama pelaksanaan pekerjaan Document information SEM 1 0
8 Schedule tenaga kerja selama pelaksanaan pekerjaan Document information SEM 1 0
9 Program pengadaan sumber daya bulanan (bahan) PROD 10 SPLEM 1 0
10 Program pengadaan sumber daya bulanan (alat) PROD 10 SPLEM 1 0
11 Program pengadaan sumber daya bulanan (tenaga kerja) PROD 10 SOM 1 0
12 Program pengadaan sumber daya mingguan (bahan) PROD 12 SPLEM 1 0
13 Program pengadaan sumber daya mingguan (alat) PROD 12 SPLEM 1 0
14 Program pengadaan sumber daya mingguan (tenaga kerja) PROD 12 SOM 1 0
15 Sasaran program QHSE PW-HSE-08-02 SQHSEM 3 0
JUMLAH 0 0 0 0
PROSENTASE 0% 0% 0% 0%
D RISK BASED THINKING 6 0
1 Issue internal dan eksternal RM-IIE SCARM 1 0
2 Harapan / kebutihan stakeholder RM-SHE SCARM 1 0
3 Kertas kerja risk register RM-01 SCARM 3 0
4 Kertas kerja rencana penanganan pengendalian risiko RM-02 SCARM 1 0
JUMLAH 0 0 0 0
PROSENTASE 0% 0% 0% 0%
E FORMULIR LAIN DIBAGIAN QUALITY (lihat lampiran) 19 0
1 Pembuatan formulir
a. X < 65 % 2 0
b. 65 % < X < 85 % 4 0
c. 85 % < X < 95 % 6 0
d. X ≥ 95 % 7 0
2 Keberterimaan formulir
a. X < 65 % 5 0
b. 65 % < X < 85 % 7 0
c. 85 % < X < 95 % 9 0
d. X ≥ 95 % 12 0

F LAPORAN HASIL INSPEKSI LAPANGAN (lihat form PW-HSE-06-07) 17 0

1 Tidak ada defect & NC lapangan 17
2 Jumlah defect dan NC = 1-5 10
3 Jumlah defect dan NC = 6-10 5
4 Jumlah defect dan NC  diatas 10 2

G TEMUAN KATEGORI MAYOR/MINOR 10 0

1 Tidak ada temuan minor  (10 point) 10
2 Jumlah temuan kategori mayor/minor = 1-3 7
3 Jumlah temuan kategori mayor/minor = 4-5 4
4 Jumlah temuan kategori mayor/minor > 5 2

TOTAL NILAI HASIL AUDIT INTERNAL 100 0

Keterangan : untuk kolom ada/tidak ada & OK/Tdk OK diisi dengan angka 1
…................... , …...............20
Disetujui oleh Dibuat oleh

(Project Manager) (Lead Auditor)

 PT. WASKITA KARYA (Persero) Tbk Lamp. 1 Form PW-QTY-08-05
Rev.02 , Juni 2021

LAMPIRAN CEKLIST FORMULIR LAIN DIBAGIAN QUALITY

BUSINESS UNIT : ...............................................

PROYEK : ...............................................

BUKTI DOKUMEN STATUS DOKUMEN

NO DOKUMEN YANG DIGUNAKAN FORMULIR AUDITOR KETERANGAN KETIDAKSESUAIAN YANG MASIH TERJADI
ADA TIDAK OK Not OK

A. DOKUMEN DIBAGIAN SITE OPERSIOANAL MANAGER (SOM)

1 Mapping progress pekerjaan Document information 1 1
2 Mampu Telusur Proses - Pengecoran beton PW-QTY-07-02-04 1 1
3 Mampu Telusur Proses - Pengaspalan PW-QTY-07-03-04 1 1
4 Rapat mingguan mandor/subkont Prod.35 1 1
5 Induksi mutu (quality) PW-QTY-04-01 1 1
6 Daftar bukti kerja PW-QTY-05-04 1 1
JUMLAH 6 0 6 0
PROSENTASE 100% 0% 100% 0%
B. DOKUMEN DIBAGIAN SITE ENGINEERING MANAGER (SEM)
1 Flow chart approval(dilengkapi durasi & TT MK)
a. Approval bahan Document information 1 1
b. Approval drawing Document information 1 1
c. Aproval ijin kerja pelaksanaan Document information 1 1
2 Tanda Terima Distribusi Dokumen PW-QTY-05-03
a. Rencana Mutu Proyek Document information 1 1
b. Instruksi kerja (methode kerja) Document information 1 1
c. Shop drawing Document information 1 1
3 Daftar Distribusi Dokumen PW-QTY-05-07 1 1
4 Daftar bukti kerja PW-QTY-05-04 1 1
5 Daftar personil inspeksi dan tes PW-QTY-07-01 1 1
6 Instruksi Kerja
a. Instruksi kerja & perlindungan produk Prod 22 1 1
b. Daftar instruksi kerja PW-QTY-07-06 1 1
7 Laporan Cuaca Prod 06 1 1
8 Daftar gambar kontrak/tender PW-QTY-05-08 1 1
9 Daftar gambar shop drawing PW-QTY-05-08 1 1
10 Monitoring approval bahan/material PW-QTY-07-05 1 1
11 Daftar bahan perlu penanganan khusus Prod 24 1 1
12 Risalah RTM Proyek Prod.35 1 1
13 Jadwal approval material Document information 1 1
14 Monitoring kalibrasi alat ukur Prod 42 1 1
15 Monitoring titik bench mark Prod 43 1 1
JUMLAH 14 6 14 6
PROSENTASE 70% 30% 70% 30%
C. DOKUMEN DIBAGIAN QUALITY CONTROL (QC)
1 Laporan inspeksi quality (quality patrol) PW-HSE-08-07 1 1
2 Mampu Telusur Benda Uji Beton PW-QTY-07-02-02 1 1
3 Mampu Telusur Benda Uji Aspal PW-QTY-07-03-02 1 1
4 Mampu Telusur Hasil Tes Benda Uji Beton PW-QTY-07-02-03 1 1
5 Mampu Telusur Hasil Tes Benda Uji Aspal PW-QTY-07-03-03 1 1
6 Prosedur Non Conformity
a. Ketidaksesuaian pekerjaan PW-QTY-09-03 1 1
b. Register ketidaksesuaian PW-QTY-09-04 1 1
c. Correction action report (CAR) PW-HSE-10-03 1 1
7 Surat penghentian proses pekerjaan PW-QTY-09-01 1 1
8 Evaluasi hasil tes berkala
a. Besi beton berkala PW-QTY-07-04 1 1
b. Tes quarry tanah berkala Document information 1 1
9 Perhitungan standard deviasi hasil tes tekan beton Document information 1 1
10 Daftar bukti kerja PW-QTY-05-04 1 1
11 Mapping/monitoring back up quality yang dilakukan Document information 1 1
12 Monitoring & evaluasi hasil pekerjaan vendor Document information 1 1
JUMLAH 12 3 8 7
PROSENTASE 80% 20% 53% 47%
D. DOKUMEN DIBAGIAN SITE PROCUREMENT LOGISTIC & EQUIPMENT MANAGER (SPLEM)
1 Laporan Peralatan Prod. 07 1 1
2 Laporan harian alat Lat. 01 1 1
3 Berita acara alat siap operasi (BAASO) Lat. 02 1 1
4 Berita acara serah terima alat (BAASTA) Lat. 03 1 1
5 Laporan bulanan operasi alat Lat. 04 1 1
6 Rekapitulasi operasional alat Lat. 05 1 1
7 Daftar riwayat alat Lat. 06 1 1
8 Laporan pemeliharaan alat Lat. 08 1 1
9 Riwayat pemeliharaan alat Lat. 09 1 1
10 Register Surat ijin Laik Operasi (SILO) & SIO Document information 1 1
11 Jadwal Maintenance alat Document information 1 1
12 Daftar peralatan perlu penanganan khusus Prod 25 1 1
13 Inspeksi panel mingguan PW-HSE-08-04 1 1
14 Site plan penempatan panel distribusi listrik Document information 1 1
15 Mampu Telusur Bahan Masuk Beton PW-QTY-07-02-01 1 1
16 Mampu Telusur Bahan Masuk Aspal PW-QTY-07-03-01 1 1

Halaman 2 dari 3
 BUKTI DOKUMEN STATUS DOKUMEN
NO DOKUMEN YANG DIGUNAKAN FORMULIR AUDITOR KETERANGAN KETIDAKSESUAIAN YANG MASIH TERJADI
ADA TIDAK OK Not OK

17 Bukti permintaan material dari SOM ke SPLEM Document information 1 1

18 Surat permintaan pengadaan bahan Doc information (by SAP) 1 1
19 Pelaksanaan Inspeksi bahan masuk Prod.36 1 1
20 Berita acara penerimaan material LOGINV-01 1 1
21 Kartu gudang/stock card LOGINV-02 1 1
22 Bukti permintaan & pengeluaran barang dari gudang LOGINV-03 1 1
23 Buku harian gudang LOGINV-04 1 1
24 Laporan evaluasi pemakaian material LOGINV-05 1 1
25 Evaluasi waste material LOGINV-06 1 1
26 Daftar bukti kerja PW-QTY-05-04 1 1
27 Kelengkapan bonafiditas (SPPT masa, PKP, SIUJK dll) Document information 1 1
JUMLAH 23 4 14 13
PROSENTASE 85% 15% 52% 48%
E. DOKUMEN DIBAGIAN SITE CONTRACT ADMINISTRATION & RISK MANAGER (SCARM)
1 Persetujuan APP & no AB proyek Document information 1 1
2 Laporan Evaluasi Proyek (LEP) Prod. 02 1 1
3 Laporan Permasalahan Proyek Prod. 04 1 1
4 Progress mingguan yang disetujui owner Document information 1 1
5 Kartu pencatatan beban Prod. 17 1 1
6 Kartu rekapitulasi beban Prod. 18 1 1
7 Kontrak dengan subkont/suplier Document information 1 1
8 SPK mandor Document information 1 1
9 Daftar pasal kontrak yang menguntungkan/merugikan Prod. 13 1 1
10 Monitoring site instruction PW-QTY-07-07 1 1
11 Daftar bukti kerja PW-QTY-05-04 1 1
JUMLAH 7 4 5 6
PROSENTASE 64% 36% 45% 55%
F. DOKUMEN DIBAGIAN SITE ADMINISTRATION MANAGER (SAM)
1 Laporan Jumlah Pegawai Prod. 05 1 1
2 Kertas kerja risk register - di bagian SAM Form. RM-01 1 1
3 Rencana kebutuhan pegawai Form PW-HCM-01 1 1
4 Gap analysis kompetensi personil Form PW-HCM-07 1 1
5 Daftar kebutuhan pelatihan Form PW-HCM-08 1 1
6 Usulan pelatihan Form PW-HCM-09 1 1
7 Realisasi pelatihan yang dilakukan Document information 1 1
8 Lembar evaluasi pelatihan level III Form PW-HCM-14 1 1
9 CV personil Document information 1 1
10 Daftar tenaga kerja yang memerlukan keahlian Prod.26 1 1
11 Daftar bukti kerja PW-QTY-05-04 1 1
JUMLAH 7 4 5 6
PROSENTASE 64% 36% 45% 55%

TOTAL 69 21 52 38
PROSENTASE PEMENUHAN 77% 23% 58% 42%

Keterangan : untuk kolom ada/tidak ada & OK/Tdk OK diisi dengan angka 1

…................... , ….....................20

Dibuat oleh

(Auditor)

Halaman 3 dari 3