No.Dok : CM.MR.

14
PUSKESMAS KABUNAN No.Revisi : 00
Tanggal : 02 Juni 2014
KABUPATEN PEMALANG Halaman : 1/1

BERITA ACARA PEMUSNAHAN DOKUMEN

Telah dilakukan pemusnahan dokumen dengan rincian sebagai berikut :

Pelaksana : _______________________________________
Tanggal : _______________________________________
Lokasi : _______________________________________
Cara : _______________________________________

NO NO NAMA DOKUMEN TGL NO.REV JUMLAH

DOKUMEN TERBIT

Demikian berita acara pemusnahan dokumen ini dibuat. Atas perhatian dan kerjasama yang
baik, Kami mengucapkan terima kasih.
Pemalang , __________________ 2014
Mengetahui, Dibuat Oleh,

Sekretaris ISO Pengendali Dokumen