No.Dok : IPPJT.WM.SOP.01.IK.00.FM.

06
INSPEKTORAT No.Revisi : 00
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH Tanggal : APRIL 2012
Halaman : 1/1

BERITA ACARA PEMUSNAHAN DOKUMEN

Telah dilakukan pemusnahan dokumen dengan rincian sebagai berikut :

Pelaksana : _______________________________________
Tanggal : _______________________________________
Lokasi : _______________________________________
Cara : _______________________________________

NO NO NAMA DOKUMEN TGL NO.REV JUMLAH

DOKUMEN TERBIT

Demikian berita acara pemusnahan dokumen ini dibuat. Atas perhatian dan kerjasama yang
baik, Kami mengucapkan terima kasih.
Semarang , __________________ 2012
Mengetahui, Dibuat Oleh,

Sekretaris ISO Pengendali Dokumen