PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SOOKO
Jl. Raya Sooko – Pulung No. 1 Telp.(0352) 5730088, Kode Pos : 63482
Email :pkmsookoponorogo@gmail.com
SOOKO

PETUGAS PIC : ______________________________

TANGGAL PENGUMPULAN DATA : ______________________________
UNIT : ______________________________
PETUGAS/DATA YANG DIPERIKSA : ______________________________
JUDUL INDIKATOR : Kepatuhan Prosedur Melaksanakan
Desinfeksi dan Sterilisasi alat setelah
tindakan
Desinfeksi dan Sterilisasi Alat
No. Dokumen : 440/01/ MUTU/2022
DAF No. Revisi : 00
TAR Tanggal : 12 Februari 2022
TILIK Terbit
Halaman :1

PUSKESMAS Suprayitno, S.Kep.Ners

SOOKO NIP. 19720317 199403 1 001

No Kegiatan Ya Tidak Ket

1 Apakah Alat yang akan disterilkan sudah bersih dan siap (sudah di
set) dari ruangan pelayanan di bawa ke ruang streilisasi?
2 Apakah Petugas memastikan alat sterilisator berfungsi dengan
baik?

3 Apakah Petugas memasukkan alat-alat kedalam sterilisator sesuai

bahan dan alat (Kassa, Hand scon, kain dll dimasukkan ke dalam
sterilisasi ozone sedangkan alat dimasukkan ke sterilisa heat)
berikut?
4 Apakah Petugas menutup pintu sterilisator?
5 Apakah Petugas menyambungkan kabel sterilisator ke ‘stop
kontak dan menyalakan sterilisasi?
Apakah Petugas mengatur suhu dengan menekan tombol suhu
6
sehingga tanda penunjuk suhu berada pada angka 170 yang
berarti bahwa suhu sterilisasi adalah 170°C?
7 Apakah Setelah sterilisasi bekerja selama ± 60 menit sterilisasi
dimatikan?
Apakah petugas meletakkan peralatan yang sudah disteril di
8
 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SOOKO
Jl. Raya Sooko – Pulung No. 1 Telp.(0352) 5730088, Kode Pos : 63482
Email :pkmsookoponorogo@gmail.com
SOOKO

tempat yang semestinya?

HASIL CR : _______ / _______ X 100% =

PETUGAS PIC

__________________________
NIP.

FORM PENGUMPULAN DATA INDIKATOR MUTU

PETUGAS PIC : ______________________________

TANGGAL PENGUMPULAN DATA : ______________________________
 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SOOKO
Jl. Raya Sooko – Pulung No. 1 Telp.(0352) 5730088, Kode Pos : 63482
Email :pkmsookoponorogo@gmail.com
SOOKO

UNIT : ______________________________
PETUGAS/DATA YANG DIPERIKSA : ______________________________
JUDUL INDIKATOR : Kepatuhan pengelolaan limbah B3

NO INDIKATOR NUMERATOR DENUMERATOR

Jumlah petugas yang patuh Jumlah petugas yang
diobservasi
1 Kepatuhan
pengelolaan
limbah B3

HASIL CR : _______ / _______ X 100% =

PETUGAS PIC

___________________________
NIP.

PETUGAS PIC : ______________________________

TANGGAL PENGUMPULAN DATA : ______________________________
UNIT : ______________________________
PETUGAS/DATA YANG DIPERIKSA : ______________________________
 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SOOKO
Jl. Raya Sooko – Pulung No. 1 Telp.(0352) 5730088, Kode Pos : 63482
Email :pkmsookoponorogo@gmail.com
SOOKO

JUDUL INDIKATOR : Kepatuhan petugas memakai APD saat

melakukan pelayanan
Penggunaan dan Pelepasan APD
No. Dokumen : 440/05/ MUTU/2022
DAF No. Revisi : 00
TAR Tanggal : 12 Februari 2022
TILIK Terbit
Halaman :1

PUSKESMAS Suprayitno, S.Kep.Ners

SOOKO NIP. 19720317 199403 1 001

No Kegiatan Ya Tidak Ket

1 Apakah Petugas mempersiapkan APD yang akan digunakan?

2 Apakah Petugas menggunakan APD sesuai urutan?

3
Apakah petugas menggunakan APD sesuai level ruangan/tindakan?

4 Apakah petugas mencuci tangan sebelum memakai APD?

5 Apakah petugas melepas APD sesuai urutan?

6 Apakah petugas mencuci tangan setelah melepas APD?

HASIL CR : _______ / _______ X 100% =

PETUGAS PIC

___________________________
NIP.

FORM PENGUMPULAN DATA INDIKATOR MUTU

PETUGAS PIC : ______________________________

TANGGAL PENGUMPULAN DATA : ______________________________
 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SOOKO
Jl. Raya Sooko – Pulung No. 1 Telp.(0352) 5730088, Kode Pos : 63482
Email :pkmsookoponorogo@gmail.com
SOOKO

UNIT : ______________________________
PETUGAS/DATA YANG DIPERIKSA : ______________________________
JUDUL INDIKATOR : Kepatuhan Kebersihan Tangan
Kebersihan Tangan / Hand Hygene
No. Dokumen : 440/07/ MUTU/2022
DAF No. Revisi : 00
TAR Tanggal : 12 Februari 2022
TILIK Terbit
Halaman :1

PUSKESMAS Suprayitno, S.Kep.Ners

SOOKO NIP. 19720317 199403 1 001

No Kegiatan Ya Tidak Ket

1 Apakah Petugas mempersiapkan hand sanitizer atau air mengalir
dan sabun?
2 Apakah Petugas melakukan kebersihan tangan 6 langkah?
3
Apakah Petugas melakukan kebersihan tangan sesuai 5 momen?

HASIL CR : _______ / _______ X 100% =

PETUGAS PIC

___________________________
NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SOOKO
Jl. Raya Sooko – Pulung No. 1 Telp.(0352) 5730088, Kode Pos : 63482
Email :pkmsookoponorogo@gmail.com
SOOKO