PENDAHULUAN

Dewasa ini, kebutuhan akan sumber daya manusia yang maju dan berkualitas tinggi sangat
mutlak diperlukan dalam menunjang pembangunan di semua bidang. Salah satu bidang yang dapat
menunjang kebutuhan itu ialah bidang olahraga, baik yang berorientasi pada peningkatan
kesehatan, rekreasi ataupun pencapaian prestasi.
Pembangunan olahraga yang baik tidak lepas dari pengelolaan olahraga yang baik pula.
Hal yang mendasari pembangunan tersebut adalah pengelolaan yang memiliki pembinaan usia
muda yang berjenjang dan konsisten. Dalam bidang ini kita dituntut melakukan suatu regenerasi
untuk mencetak atlet-atlet muda yang potensial dan diharapkan mampu memberikan kontribusi
positif bagi perkembangan olahraga Indonesia.
Melihat kondisi ini, kami yang Pengcab TI Kota Bandung berinisiatif untuk mengadakan
sebuah event kejuaraan Taekwondo antar kelompok umur (Super Cadet, Cadet Junior dan Senior)
se-Kota Bandung dengan nama “ WALIKOTA BANDUNG CUP XVII 2018 “ Diharapkan
kegiatan ini dapat memfasilitasi program pembangunan dalam sektor keolahragaan nasional
khususnya di bidang pembinaan atlet usia dini.

I. LANDASAN KEGIATAN
1. Undang-Undang Sistem Keolahragaan Nasional No. 3 Tahun 2005.
2. Undang-Undang No. 20 Tahun 2003 Tentang Sistem Pendidikan Nasional..
3. Program kerja Pengurus TI Kota Bandung
4. AD/ART Taekwondo Indonesia Pengcab Kota Bandung

II. TUJUAN KEGIATAN

1. Memunculkan bakat atlet dan meningkatkan Kemampuan Atlet usia dini sebagai suatu
regenerasi kemajuan prestasi Taekwondo di daerah Kota Bandung.
2. Sebagai ajang evaluasi unit Taekwondo di Kota Bandung
3. Memupuk rasa percaya diri untuk Atlet-atlet pemula
4. Ajang silaturahmi para Taekwondo-in khususnya di wilayah Kota Bandung.
5. Ajang Seleksi Tim PPLPD Kota Bandung Periode Tahun 2019
III. NAMA KEGIATAN
“ KEJUARAAN TAEKWONDO WALIKOTA BANDUNG CUP XVII 2018 ”

IV. TEMA KEGIATAN

“ TINGKATKAN TALI PERSAUDARAAN DAN PRESTASI TAEKWONDO KOTA
BANDUNG DENGAN KEJUARAAN TAEKWONDO WALIKOTA BANDUNG CUP
XVII 2018”

V. PESERTA KEGIATAN

• Kyorugi Kelas Pemula

Kategori :
Super Cadet A / B / C , Cadet , Junior, Senior
Ket : - Setiap kategori terdiri dari beberapa grup, tiap grup terdiri dari 4 atlit.
- Tiap grup ditentukan menurut penyesuaian usia, berat badan, tinggi badan dan
sabuk.
- Setiap kontingen dapat mendaftarkan atlitnya lebih dari satu dengan usia,
berat badan dan tinggi badan(akan diatur dalam bagan).
- Kelas pemula boleh mengikuti kelas prestasi.
- Kelas PEMULA Maksimal SABUK HIJAU STRIP ( Geup 6 )

• Poomsae Kelas Pemula

Kategori :
Super Cadet A / B / C , Cadet , Junior , Senior
Jurus :
Tageuk 1
Ket : untuk POOMSAE pemula hanya mempertandingan kategori INDIVIDU saja.
• Kyorugi Kelas Prestasi
• Usia Super Cadet A : kelahiran maksimal 2010
• Usia Super Cadet B : kelahiran 2008 dan 2009
• Usia Super Cadet C : kelahiran 2006 dan 2007
• Usia Cadet : kelahiran 2004 dan 2005
• Usia Junior : kelahiran 2001 – 2003
• Senior : kelahiran minimal 2000
• Poomsae Kelas Prestasi
• Usia Super Cadet A : kelahiran maksimal 2010
• Usia Super Cadet B : kelahiran 2008 dan 2009
• Usia Super Cadet C : kelahiran 2006 dan 2007
• Usia Cadet : kelahiran 2004 dan 2005
• Usia Junior : kelahiran 2001 – 2003
• Under 30 : kelahiran 1999 – 1987
• Under 40 : ( 30 – 39 tahun)
• Under 50 : ( 40 – 49 tahun)
Jurus: Supercadet A : taegeuk 3 dan 4
Supercadet B : taegeuk 4 dan 5
Supercadet C : taegeuk 5 dan 6
Cadet : tageuk 6 dan 7
Junior : taegeuk 7 dan 8
Under 30 : tageuk 8 dan koryo
Under 40 : tageuk 4 dan 5
Under 50 : tageuk 4 dan 5
Ket : untuk kelas prestasi mempertandingan semua kategori ( INDIVIDU, PAIR
dan BEREGU) .
 • NEW POOMSAE & FREE STYLE
- Kategori kelas terdiri dari penggabungan antara Super Cadet – Cadet dan
Junior – Senior
- New Poomsae mempertandingkan kategori Individu
- Free Style mempertandingkan kategori Beregu (1 tim 3 atlet)
- Khusus new poomsae dan free style : atlet pelatnas, porda, dll boleh ikut
serta.
• POOMSAE KYUKPA
Atlit yang bertanding Poomsae Kyukpa maksimal tim terdiri dari ( 5 orang/atlit )
Durasi 10 menit tiap tim.

VI. TEMPAT DAN WAKTU

Hari : Sabtu s/d Minggu
Tanggal : 22 s/d 23 Desember 2018
Pukul : 08.00 WIB s.d. Selesai
Tempat : Gymnasium UPI , Jl Setiabudi No.229 Bandung-40154
VII. SISTEM PERTANDINGAN
• Kyorugi
✓ Bentuk : Perorangan
✓ Sistem : Gugur
• Poomsae
✓ Bentuk : Individu, Pair (pasangan), Beregu
✓ Sistem : Gugur

VIII. PERATURAN PERTANDINGAN

• Kyorugi
Menggunakan Competition Rules tahun 2017, namun terdapat modifikasi poin.
Bagi atlet yang lebih dulu mencapai poin 25 dan atau memiliki perbedaan 20 poin
lebih unggul setelah ronde 1, maka dinyatakan sebagai pemenang.
• Poomsae ( kategori Prestasi )
Sistem penilaian berdasarkan poin tertinggi
1. Kompetisi menggunakan Sistem Cut-off, diambil 8 orang dengan nilai
tertinggi untuk bertanding di final.
2. Pada babak penyisihan, seluruh peserta akan memainkan 1 poomsae dari
poomsae wajib I.
3. Pada babak final peserta akan memainkan 2 poomsae dr poomsae wajib II.
4. Seorang atlet diperbolehkan turun bertanding lebih dari 1 kategori pada
kategori poomsae.
5. Memperebutkan juara 1-3 untuk masing-masing divisi dalam tiap kategori
poomsae.
6. Pertandingan menggunakan Competition Rule tahun 2017.
7. Ketentuan lainnya akan ditentukan saat Technical Meeting.
IX. KELAS YANG DIPERTANDINGKAN
• KYORUGI
SUPER CADET A ( kelahiran maksimal 2010)
No Putra ( Kg ) Kelas Putri ( Kg )
1 ≤ 16,00 Under 16 kg ≤ 16,00
2 16,01 – 18,00 Under 18 kg 16,01 – 18,00
3 18,01 – 20,00 Under 20 kg 18,01 – 20,00
4 20,01 – 22,00 Under 22 kg 20,01 – 22,00
5 22,01 – 24,00 Under 24 kg 22,01 – 24,00
6 24,01 – 26,00 Under 26 kg 24,01 – 26,00
7 26,01 – 28,00 Under 28 kg 26,01 – 28,00
8 28,01 – 30,00 Under 30 kg 28,01 – 30,00
9 30,01-- 32,00 Under 32 kg 30,01-- 32,00
10 32,01 – 34,00 Under 34 kg 32,01 – 34,00
11 ≥ 34,01 (min 34,01) Over 34 kg ≥ 34,01 (min 34,01)

SUPER CADET B ( kelahiran 2008 dan 2009)

No Putra ( Kg ) Kelas Putri ( Kg )
1 ≤ 18,00 (max 18,00) Under 18 kg ≤ 18,00 (max 18,01)
2 18,01 – 20,00 Under 20 kg 18,01 – 20,00
3 20,01 – 22,00 Under 22 kg 20,01 – 22,00
4 22,01 – 24,00 Under 24 kg 22,01 – 24,00
5 24,01 – 26,00 Under 26 kg 24,01 – 26,00
6 26,01 – 28,00 Under 28 kg 26,01 – 28,00
7 28,01 – 30,00 Under 30 kg 28,01 – 30,00
8 30,01-- 32,00 Under 32 kg 30,01-- 32,00
9 32,01 – 34,00 Under 34 kg 32,01 – 34,00
10 34,01 – 36,00 Under 36 kg 34,01 – 36,00
11 ≥ 36,01 (min 36,01) Over 36 kg ≥ 36,01 (min 36,01)
 SUPER CADET C ( kelahiran 2006 dan 2007)
No Putra ( Kg ) Kelas Putri ( Kg )
1 ≤ 20,00 (max 20,00) Under 20 kg ≤ 20,00 (max 20,00)
2 20,01 – 22,00 Under 22 kg 20,01 – 22,00
3 22,01 – 24,00 Under 24 kg 22,01 – 24,00
4 24,01 – 26,00 Under 26 kg 24,01 – 26,00
5 26,01 – 28,00 Under 28 kg 26,01 – 28,00
6 28,01 – 31,00 Under 31 kg 28,01 – 31,00
7 31,01-- 33,00 Under 33 kg 31,01-- 33,00
8 33,01 – 37,00 Under 37 kg 33,01 – 37,00
9 37,01 – 41,00 Under 41 kg 37,01 – 41,00
10 41,01 – 45,00 Under 45 kg 41,01 – 45,00
11 ≥ 45,01 (min 45,01) Over 45 kg ≥ 45,01 (min 45,01)
 CADET ( kelahiran 2004 dan 2005)
No Putra ( Kg ) Kelas Kelas Putri ( Kg )
1 ≤ 33 ,00 (max 33,01) Under 33 kg Under 29 kg ≤ 29,00 (max 29,01)
2 33,01 – 37,00 Under 37 kg Under 33 kg 29,01 – 33,00
3 37,01 – 41,00 Under 41 kg Under 37 kg 33,01 – 37,00
4 41,01 – 45,00 Under 45 kg Under 41 kg 37,01 – 41,00
5 45,01 – 49,00 Under 49 kg Under 44 kg 41,01 – 44,00
6 49,01 – 53,00 Under 53 kg Under 47 kg 44,01 – 47,00
7 53,01 – 57,00 Under 57 kg Under 51 kg 47,01 – 51,00
8 57,01 – 61,00 Under 61 kg Under 55 kg 51,01 – 55,00
9 61,01 – 65,00 Under 65 kg Under 59 kg 55,01 – 59,00
10 ≥ 65,01 (min 65,01) Over 65 kg Over 59 kg ≥ 59,01 (min 59,01)

JUNIOR ( kelahiran 2001-2003)

No Putra ( Kg ) Kelas Kelas Putri ( Kg )
1 ≤ 45,00 (max 45,01) Under 45 kg Under 42 kg ≤ 42,00 (max 42,01)
2 45,01 – 48,00 Under 48 kg Under 44 kg 42,01 – 44,00
3 48,01 – 51,00 Under 51 kg Under 46 kg 44,01 – 46,00
4 51,01 – 55,00 Under 55 kg Under 49 kg 46,01 – 49,00
5 55,01 – 59,00 Under 59 kg Under 52 kg 49,01 – 52,00
6 59,01 – 63,00 Under 63 kg Under 55 kg 52,01 – 55,00
7 63,01 – 68,00 Under 68 kg Under 59 kg 55,01 – 59,00
8 68,01 – 73,00 Under 73 kg Under 63 kg 59,01 – 63,00
9 73,01 – 78,00 Under 78 kg Under 68 kg 63,01 – 68,00
10 ≥ 78,01 (min 78,01) Over 78 kg Over 68 kg ≥ 68,01 (min 68,01)
 SENIOR PRESTASI ( Kelahiran minimal tahun 2000 )
No Putra ( Kg ) Kelas Kelas Putri ( Kg )
1 ≤ 54,00 (max 54,00) Under 54 kg Under 46 kg ≤ 46,00 (max 46,00)
2 54,01 – 58,00 Under 58 kg Under 49 kg 46,01 – 49,00
3 58,01 – 63,00 Under 63 kg Under 53 kg 49,01 – 53,00
4 63,01 – 68,00 Under 68 kg Under 57 kg 53,01 – 57,00
5 68,01 – 74,00 Under 74 kg Under 62 kg 57,01 – 62,00
6 74,01 – 80,00 Under 80 kg Under 67 kg 62,01 – 67,00
7 80,01 – 87,00 Under 87 kg Under 73 kg 67,01 – 73,00
8 87,01+ Over 87 kg Over 73 kg 73,01+
X. PERLENGKAPAN PERTANDINGAN
1. Seluruh peserta (kontingen) wajib membawa peralatan pertandingan masing-
masing (Headguard, Shinguard, Skinguard, Simca, dan Body Protector) karena
Panitia tidak menyediakan.
2. Atlet divisi Cadet s.d Senior wajib memakai Gumshield.

XI. PERSYARATAN PESERTA

1. Persyaratan Kontingen
a. Mengisi Formulir Pendaftaran dan Formulir Pernyataan Kontingen.
b. Formulir dibawa dan disahkan pada saat pendaftaran.

2. Persyaratan Peserta
a. Atlet Hanya Boleh Bertanding di salah satu Kategori saja, Kyorugi atau Poomsae
saja, dan Yang Mengikuti poomsae maksimal 2 Kelas saja.
b. Pas foto ukuran 3 x 4 sebanyak 2 lembar (atlet); 2 lembar (official). Di belakang
foto diberi nama dan asal unit. 1 foto ditempel pada formulir yang disediakan.
c. Fotocopy kartu identitas diri yang masih berlaku. Saat pendaftaran wajib
membawa dan menunjukkan aslinya.
d. Fotocopy sertifikat sabuk sebanyak 1 lembar, Saat pendaftaran wajib membawa
dan menunjukkan aslinya.
e. Fotocopy akte kelahiran sebanyak 1 lembar. Saat pendaftaran wajib membawa
dan menunjukkan aslinya.
f. Surat keterangan sehat dari dokter.
g. Mengisi formulir biodata.
h. Mengisi fomulir pernyatan atlet dengan materai Rp. 6.000,-
i. Peserta merupakan anggota Taekwondo Kota Bamdung.
j. Atlet Pelatnas , Pelatda , PPLP Jabar , SKO Ragunan, Porda XIII 2018 tidak
diperkenakan mengikuti kejuaraan ini.
 3. Biaya Pendaftaran
a. Biaya per unit sebesar Rp. 100.000, - ( Setiap unit mendapatkan Kaos Kejuaraan)
b. Pendaftaran atlet Kyorugi & Poomsae Individu Prestasi sebesar Rp. 200.000,-
perorang.
c. Pendaftaran atlet Kyorugi & Poomsae Individu Pemula sebesar Rp. 250.000,-
perorang.
d. Pendaftaran atlet poomsae pair/ pasangan Rp. 350.000,-
e. Pendaftaran atlet poomsae beregu putra/ putri Rp. 500.000,-
f. Pendaftaran atlet new poomase Rp. 250.000, -
g. Pendaftaran team free style Rp. 500.000, -
h. Pendaftaran team kyukpa Rp. 500.000, -
i. Pembayaran paling lambat tanggal 9 Desember 2018, dapat secara langsung

4. Setiap Unit Latihan Yang Teregistrasi dibawah PENGCAB TI Kota Bandung

WAJIB Mengirimkan Perwakilan Atletnya.

XII. WAKTU PENDAFTARAN

1. Pendaftaran dilakukan dengan 1 tahap:
a. Hari Jumat – Minggu ( 7 – 9 Desember 2018 )
Pendaftaran pada tahap ini HARUS membawa berkas-berkas persyaratan asli
peserta. Berkas tersebut harus diterima panitia pendaftaran secara langsung ke
sekretariat Pengcab Taekwondo Kota Bandung di GOR Bandung Jalan Jakarta No. 18
Bandung dengan waktu hari Jumat-Minggu, pukul 11.00-17.00 WIB.

b. Toleransi
Bagi peserta atau tim yang melakukan perubahan nama/ kelas, setelah tanggal
9 Desember 2018, akan dikenakan biaya administrasi sebesar Rp. 100.000,-/
perubahan nama , lewat dari tanggal tersebut sudah tidak ada lagi perubahan. Jika
tim yang melakukan perubahan nama atau kelas pada saat technical meeting
dikenakan biaya administrasi sebesar Rp 200.000,-.
 Setiap unit dapat mengirimkan lebih dari satu tim perdivisinya. Peserta yang
telah membayar administrasi tetapi memutuskan untuk mengundurkan diri maka tidak
ada toleransi dengan kata lain uang tidak dapat dikembalikan.

2. Sanksi Diskualifikasi
a. Panitia berhak mendiskualifikasi suatu tim yang terlambat mendaftar dan
menyerahkan berkas asli serta ketidaklengkapan berkas asli yang diminta. Hal
ini merupakan tanggung jawab serta konsekuensi masing-masing kontingen.
b. Apabila tim ataupun peserta yang telah terdaftar, kemudian terbukti melakukan
pelanggaran persyaratan peserta yang telah ditentukan (Pemalsuan Akte
Kelahiran, Pemalsuan Rapot Sekolah dan sebagainya). Maka peserta dan
kontingen yang bersangkutan dikenai sanksi Diskualifikasi

XIII. TECHNICAL MEETING DAN PENIMBANGAN

1. Technical Meeting
hari : Sabtu
tanggal : 15 Desember 2018
pukul : 13.00 WIB s.d. Selesai
tempat : GOR KONI Bandung, Jalan jakarta
2. Penimbangan akan dilakukan satu hari sebelum pertandingan untuk kelas Prestasi
yang akan dipertandingkan.
3. Penimbangan percobaan akan dilakukan pukul 14.00 s.d. 15.00 WIB.
4. Penimbangan resmi akan dilakukan pukul 15.00 s.d. 17.00 WIB.
5. Penimbangan Kategori PEMULA hari Rabu tgl 19 Desember 2018, pukul 13.00 s.d
17.00 di GOR Bandung
XIV. SUMBER PENDAPATAN DAN BIAYA KEGIATAN
Rencana Sumber Pendapatan
● Para Sponsorship
● Pemerintah Daerah
● Intansi Pemerintah
● Partisipasi Perusahaan Swasta
● Invitasi Peserta

XV. PIALA DAN MEDALI YANG DIPEREBUTKAN

1. Piala dan Uang Pembinaan
a. Piala Bergilir WALIKOTA BANDUNG
b. Juara Umum 1, Piala Tetap WALIKOTA BANDUNG
c. Juara Umum 2, Piala Tetap Ketua Umum Pengcab TI Kota Bandung
d. Juara Umum 3, Piala Tetap Ketua Pelaksana
e. Piala Atlet terbaik
f. Uang pembinaan

2. Medali Juara
• KYORUGI
Setiap kelas terdiri dari 1 (satu) atlet Juara I memperoleh medali Emas, 1 (satu) atlet
Juara II memperoleh medali Perak, dan 2 (dua) atlet Juara III memperoleh medali
Perunggu.
• POOMSAE
Setiap kelas terdiri dari 1 (satu) atlet Juara I memperoleh medali Emas, 1 (satu) atlet
Juara II memperoleh medali Perak, dan 2(dua) atlet Juara III memperoleh medali
Perunggu.
# Kelas PEMULA semua peserta mendapatkan MEDALI

3. Jumlah Peserta (Atlet)

Jumlah peserta minimal 4 (empat) atlet tiap kelas kategori prestasi untuk dihitung
dalam perolehan medali untuk menentukan Juara Umum.
XVI. SUSUNAN PANITIA
Pelindung : Bapak Walikota Bandung
Ketua Umum KONI Kota Bandung
Drs. Aan Juhana

Penanggungjawab : Ketua Pengcab TI Kota Bandung

Dr. Sepranadja, SH, MH

Penasehat : Master Bunawan Sofwan

Supervisor : Master Suryana
Technical Delegate : Master Budiyono
PANITIA PELAKSANA
Ketua pelaksana : Sabem Nim Dentje Nugroho
Sekretaris Umum : Sabem Nim Budiono
Bendahara : Sabem Nim Rd. Ratna Leonita Daniati
Sie. Perwasitan : Master Beny Handoyo
Sie Pertandingan : Sabem Nim Vito Kalyubi
Sie Acara : Sabem Nim Ogi Martino
Sie Perlengkapan : Sabem Nim Bilal Koswara
Sie Pubdok : Sabem Nim Toni Kurniawan
Sie Dana Usaha : Master Budhiono Sinarta
Sie Bazar : Sabem Nim Engkos Rohmin
Sie Konsumsi : Sabem Nim Dra. Siti Fatimah
Sie Kemanan : Master Agus Saptono
Sabem Nim Heribertus
Sie Medis : Sabem Nim Arifin
 XVII SUSUNAN ACARA

JADWAL ACARA
“ KEJUARAAN TAEKWONDO ”
“ WALIKOTA BANDUNG CUP XVII 2018 “
22 – 23 Desember 2018

Sabtu, 22 Desember 2018

08.00-11.30 WIB Pertandingan Penyisihan Kyorugi
12.00-13.30 WIB Istirahat, Shalat + Persiapan Opening Ceremonial
13.30-14.00 WIB Opening Ceremonial
14.00-15.45 WIB Pertandingan Penyisihan Kyorugi
16.00-18.00 WIB Pertandingan Semifinal Kyorugi & Final

Minggu, 23 Desember 2018

08.00-12.00 WIB Pertandingan Penyisihan Poomsae & Kyorugi
12.00-13.00 WIB Istirahat Shalat + Games
13.00-15.30 WIB Pertandingan Final Poomsae dan Penyisihan Kyorugi
15.45-18.00 WIB Pertandingan Semifinal Kyorugi & Final
19.00-20.00 WIB Pengalungan Medali
Closing Ceremony
XVII. PENUTUP
Demikian proposal ini kami susun, semoga kegiatan ini dapat terlaksana dengan lancar dan
memberikan kontribusi yang besar bagi kemajuan Taekwondo Indonesia pada masa sekarang dan
masa yang akan datang. Kami menyadari dengan keterbatasan yang kami miliki, namun kami tetap
optimis dengan kerja keras dan segala dukungan dari semua pihak, sehingga kegiatan ini akan
berjalan sesuai dengan apa yang diharapkan dan dapat bermanfaat bagi kita semua.

Bandung, 12 Oktober 2018

Ketua Panitia Walikota Bandung CUP XVII

Sbm Nim Dentje Nugroho

 BERKAS
PERSYARATAN
 FORMULIR PERNYATAAN KONTINGEN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : ………………………………………………………………

Tmpt/ Tgl Lahir : ………………………………………………………………
Alamat Rumah : ………………………………………………………………
Telephone/ HP : ………………………………………………………………
Nama Unit : ………………………………………………………………
Alamat Unit : ………………………………………………………………
Telepon/ Fax : ………………………………………………………………

Dengan ini kami bersedia menanggung dan mengganti rugi segala kerugian yang
diakibatkan oleh kontingen kami (pelatih, atlet, supporter, yang kami bawa) bila terjadi sesuatu
hal yang merugikan panitia pelaksana dalam bentuk material selama mengikuti pertandingan di
Kejuaraan Taekwondo Walikota Bandung Cup XVII 2018 yang diselenggarakan tanggal 22 – 23
Desember 2018 di Gedung Gymnasium UPI Bandung.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani, serta
tidak ada paksaan dari pihak manapun.
.......…………,…………………2018
Manager Team

Materai
Rp 6000

(………………………………..)
 SURAT PERNYATAAN ATLET PRESTASI / PEMULA *

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : ………………………………………………………………….
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………….
Pas foto
Tmpt/ Tgl Lahir : ………………………………………………………………….
3x4
Alamat Rumah : ………………………………………………………………….
Berwarna
………………………………………………………………….
Telephone/ HP : ………………………………………………………………….
Unit : ………………………………………………………………….
Alamat Unit : ………………………………………………………………….
Geup/ Dan : …………………………………………………………………
Kelas : ….................................................................................................
Kyorugi / Poomsae * : …………………………………………………………………
Dengan ini saya bersedia menanggung segala resiko dan tidak akan menuntut kepada
siapapun juga, serta bertanggungjawab sendiri bila terjadi sesuatu hal atas diri saya selama
mengikuti pertandingan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dalam kondisi sehat
jasmani maupun rohani, serta tidak ada paksaan dari pihak manapun.

*Coret yang tidak perlu

……………….., ………………2018
Mengetahui/ menyetujui, Yang membuat pernyataan,
Orang Tua
Materai 6000

............................................ .................................................
NAMA UNIT :

TAHUN
NAMA L/P SABUK SEKOLAH BB TB KETERANGAN
NO LAHIR
1 Ronald ... (contoh) L 2006 hijau 5 SD 31 120 KYORUGI
2 Rafa ... (contoh) L 2009 kuning 2 SD - - POOMSAE
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
ENTRY BY NAME
SUPER CADET A ( kelahiran maksimal 2010)
No Putra ( Kg ) Kelas Putri ( Kg )
1 Under 16 kg
2 Under 18 kg
3 Under 20 kg
4 Under 22 kg
5 Under 24 kg
6 Under 26 kg
7 Under 28 kg
8 Under 30 kg
9 Under 32 kg
10 Under 34 kg
11 Over 34 kg

SUPER CADET B ( kelahiran 2008 dan 2009)

No Putra ( Kg ) Kelas Putri ( Kg )
1 Under 18 kg
2 Under 20 kg
3 Under 22 kg
4 Under 24 kg
5 Under 26 kg
6 Under 28 kg
7 Under 30 kg
8 Under 32 kg
9 Under 34 kg
10 Under 36 kg
11 Over 36 kg
 SUPER CADET C ( kelahiran 2006 dan 2007)
No Putra ( Kg ) Kelas Putri ( Kg )
1 Under 20 kg
2 Under 22 kg
3 Under 24 kg
4 Under 26 kg
5 Under 28 kg
6 Under 31 kg
7 Under 33 kg
8 Under 37 kg
9 Under 41 kg
10 Under 45 kg
11 Over 45 kg
 CADET ( kelahiran 2004 dan 2005)
PUTRA PUTRI
NO
KELAS NAMA LENGKAP KELAS NAMA LENGKAP
1 Under 33 kg Under 29 kg
2 Under 37 kg Under 33 kg
3 Under 41 kg Under 37 kg
4 Under 45 kg Under 41 kg
5 Under 49 kg Under 44 kg
6 Under 53 kg Under 47 kg
7 Under 57 kg Under 51 kg
8 Under 61 kg Under 55 kg
9 Under 65 kg Under 59 kg
10 over 65 kg over 59 kg

JUNIOR ( kelahiran 2001-2003)

PUTRA PUTRI
NO
KELAS NAMA LENGKAP KELAS NAMA LENGKAP
1 Under 45 kg Under 42 kg
2 Under 48 kg Under 44 kg
3 Under 51 kg Under 46 kg
4 Under 55 kg Under 49 kg
5 Under 59 kg Under 52 kg
6 Under 63 kg Under 55 kg
7 Under 68 kg Under 59 kg
8 Under 73 kg Under 63 kg
9 Under 78 kg Under 68 kg
10 Over 78 kg Over 68 kg
 SENIOR PRESTASI ( Kelahiran minimal 2000 )
PUTRA PUTRI
NO
KELAS NAMA LENGKAP KELAS NAMA LENGKAP
1 Under 54 Kg Under 46 Kg
2 Under 58 Kg Under 49 Kg
3 Under 63 Kg Under 53 Kg
4 Under 68 Kg Under 57 Kg
5 Under 74 Kg Under 62 Kg
6 Under 80 Kg Under 67 Kg
7 Under 87 Kg Under 73 Kg
8 Over 87 Kg Over 73 Kg

Bandung, ……………………….. 2018

Manager Team,

(……………………………)
 FORMULIR PENDAFTARAN TIM POOMSAE

Nama Unit : ..................................................................

Kategori Atlet Putra Atlet Putri

Perorangan
SUPER CADET A
Perorangan
SUPER CADET B
Perorangan
CADET
Perorangan
JUNIOR
Perorangan
Under 30
Perorangan
Under 40
Perorangan
Under 50
New Poomsae Super Cadet - Cadet
New Poomsae Junior - Senior

Super Cadet A

Super Cadet B
Pair
Cadet
Junior

Senior
 FORMULIR PENDAFTARAN TIM POOMSAE

Nama Unit : ...................................................................

Kategori Nama Atlet

SUPER CADET A

SUPER CADET B

SUPER CADET C
Team
CADET
Putra
JUNIOR

SENIOR

FREE STYLE

SUPER CADET A

SUPER CADET B

SUPER CADET C
Team
CADET
Putri
JUNIOR

SENIOR

FREE STYLE

FREE STYLE MIX

 FORMULIR PENDAFTARAN TIM KYUKPA

Nama Unit : ...................................................................

NO NAMA ATLET

Bandung, …………………………… 2018

Manager Team,

(……………………………)
 DATA OFFICIAL

NAMA UNIT : ........................................................

Nama Lengkap Jabatan Foto

Manager Foto 2 x 3 Foto 3 x 4

Coach Foto 2 x 3 Foto 3 x 4

Coach Foto 2 x 3 Foto 3 x 4

Coach Foto 2 x 3 Foto 3 x 4

Bandung, …………………………… 2018

Manager Team,

(……………………………)