A.

PENDAHULUAN

Kejuaraan taekwondo merupakan kegiatan yang dapat membangkitkan semangat,

menumbuhkan sportifitas, persahabatan dan persaudaraan. Melalui kejuaraan taekwondo
para atlet dapat menumbuhkan Nation and Character Building atau pembangunan watak
bangsa.

Saat ini beladiri taekwondo sedang berkembang pesat diseluruh penjuru dunia dan
dari berbagai kalangan, mulai dari kalangan pelajar sampai masyarakat umum. Seperti
yang telah diketahui bahwa banyak diselenggarakannya event-event kejuaraan, mulai dari
tingkat kota, tingkat nasional sampai internasional. Diselenggarakannya kejuaran tersebut
bertujuan untuk menyalurkan serta mengembangkan potensi yang dimiliki oleh para atlet.
Semakin seringnya atlet mengikuti kejuaraan maka atlet tersebut dapat meningkatkan
kualitas dirinya menjadi semakin baik.

Setelah terselenggaranya kegiatan Kejuaraan Taekwondo UIN Sunan Gunung

Djati Bandung Championship 2 Se-Jawa (Jabar, Jateng, DKI Jakarta, DI Yogyakarta dan
Banten) di tahun 2018 dengan sukses dan lancar. Maka dari itu Pengurus UKM
Taekwondo UIN Sunan Gunung Djati Bandung bermaksud akan menyelenggarakan
kegiatan KEJUARAAN TAEKWONDO UIN SUNAN GUNUNG DJATI BANDUNG
CHAMPIONSHIP 3 LIMA PROVINSI (JABAR, JATENG, DKI JAKARTA, DI
YOGYAKARTA, BANTEN) pada tahun 2019.

Dengan diselenggarakannya kegiatan ini, diharapkan dapat menyalurkan serta

mengembangkan potensi-potensi yang dimiliki oleh setiap atlet yang akan bertanding
dalam kejuaraan ini serta, tertanamnya jiwa kompetitif dan sportif pada setiap atlet.

B. LANDASAN KEGIATAN
1. Undang - Undang (UU) No. 03 Tahun 2005 tentang Sistem Keolahragaan Nasional
2. Undang – Undang (UU) No. 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional
3. KEPMENDIKBUD-RI No.115/V/1998 tentang Pedoman Umum Organisasi
Kemahasiswaan di Perguruan Tinggi.
4. Rekomendasi Rektor Universitas Islam Negeri Sunan Gunung Djati Bandung.
5. Program Kerja Pengurus UKM Taekwondo Indonesia Unit UIN Sunan Gunung Djati
Bandung Periode 2018-2019.
C. TUJUAN KEGIATAN
1. Sebagai ajang uji coba atlet-atlet Taekwondo dan menjadi sarana evaluasi terhadap
pembinaan yang telah dilakukan.
2. Sebagai ajang persiapan atlet-atlet Taekwondo dalam menghadapi event-event yang
lainnya.
3. Mencari bibit-bibit atlet Taekwondo yang potensial.
4. Membentuk atlet yang memiliki etika yang baik serta disiplin yang tinggi.
5. Membentuk pribadi generasi muda yang bertanggung jawab dan menjunjung tinggi
sportifitas.
6. Mengembangkan sifat positif yaitu edukatif, kompetitif dan sportif guna
meminimalisir pengaruh buruk pergaulan bebas yang merusak masa depan.
7. Mempererat persatuan dan kesatuan pelajar, mahasiswa dan masyarakat.
D. TENTANG KEJUARAAN

Nama Kegiatan:
KEJUARAAN TAEKWONDO UIN SGD BANDUNG CHAMPIONSHIP 3 LIMA
PROVINSI

Tema Kegiatan:
“CREATED TO BE A WINNER”

Penyelenggara:
TAEKWONDO UIN SUNAN GUNUNG DJATI BANDUNG

Lokasi Kegiatan:
GEDUNG ANWAR MUSADDAD UIN SUNAN GUNUNG DJATI BANDUNG

Tanggal Pelaksanaan:
JUM’AT-MINGGU, 1-3 NOVEMBER 2019

Target Peserta:
Anggota Taekwondo Indonesia PBTI Lima Provinsi (Jabar, Jateng, DKI Jakarta,
DI Yogyakarta, Banten)
E. KETENTUAN UMUM
KYORUGI :
1. Pertandingan menggunakan sistem gugur
2. Pertandingan menggunakan Competition Rule yang dikeluarkan World Taekwondo.
3. Keputusan Refereeing Officials dan Dewan Supervisor bersifat mutlak.
4. Perolehan medali merupakan penggabungan dari nomor Kyorugi Prestasi.
5. Perolehan medali merupakan penggabungan dari nomor Kyorugi Pemula.
6. Untuk kategori Super Cadet-Junior menggunakan DSS (Digital Scoring System).
7. Untuk kategori Senior Prestasi, Semifinal dan Final menggunakan PSS (Protector
Scoring System).
8. Untuk semua kategori berlaku selling point 25 dan gap point 20.

POOMSAE:

1. Sistem penilaian berdasarkan point tertinggi.

2. Pertandingan menggunakan Competition Rule yang dikeluarkan World Taekwondo.
3. Untuk kategori poomsae tidak ada kelas pemula.
Catatan:
 Hanya Taekwondo PBTI yang boleh mengikuti kejuaraan ini.
 Peraturan pertandingan yang tidak tercantum dalam proposal akan dijelaskan
lebih lanjut saat Technical Meeting.

F. KLASIFIKASI PESERTA
KETENTUAN PERTANDINGAN
1. Kelas Pemula Festival (Kyorugi)
a. Tingkatan sabuk kelas pemula geup 9-6
b. Dikelompokkan sesuai usia SUPER CADET A/ B/ C, CADET, Junior dan
Senior
c. Mengacu pada kelas tanding yang sudah ditentukan dan terlampir
2. Kelas Prestasi (Kyorugi)
a. Tingkatan sabuk minimal geup 5
b. Dikelompokkan sesuai usia SUPER CADET A/ B/ C, CADET, Junior dan
Senior
c. Mengacu pada kelas tanding yang sudah ditentukan dan terlampir
 d. Atlet Pelatcab, PPLPD, PPLP dan SKO masing-masing daerah hanya di
perkenankan mengikuti kejuaraan di kelas Junior dan Senior Prestasi.
3. Kelas Prestasi (Poomsae)
a. Dikelompokkan sesuai usia SUPER CADET, CADET, Junior dan Senior
KYORUGI
(Pemula / Prestasi)
 SUPER CADET A : Kelahiran maksimal 2011
NO PUTRA (Kg) KELAS PUTRI (Kg)
1 Maksimum 16,00 Under 16 Kg Maksimum 16,00
2 16,01 – 18,00 Under 18 Kg 16,01 – 18,00
3 18,01 – 20,00 Under 20 Kg 18,01 – 20,00
4 20,01 – 22,00 Under 22 Kg 20,01 – 22,00
5 22,01 – 24,00 Under 24 Kg 22,01 – 24,00
6 24,01 – 26,00 Under 26 Kg 24,01 – 26,00
7 26,01 – 28,00 Under 28 Kg 26,01 – 28,00
8 28,01 – 30,00 Under 30 Kg 28,01 – 30,00
9 30,01 – 32,00 Under 32 Kg 30,01 – 32,00
10 Maksimum 34,00 Over 32 Kg Maksimum 34,00

 SUPER CADET B : Kelahiran 2009-2010

NO PUTRA (Kg) KELAS PUTRI (Kg)
1 Maksimum 18,00 Under 18 Kg Maksimum 18,00
2 18,01 – 20,00 Under 20 Kg 18,01 – 20,00
3 20,01 – 22,00 Under 22 Kg 20,01 – 22,00
4 22,01 – 24,00 Under 24 Kg 22,01 – 24,00
5 24,01 – 26,00 Under 26 Kg 24,01 – 26,00
6 26,01 – 28,00 Under 28 Kg 26,01 – 28,00
7 28,01 – 30,00 Under 30 Kg 28,01 – 30,00
8 30,01 – 32,00 Under 32 Kg 30,01 – 32,00
9 32,01 – 34,00 Under 32 Kg 32,01 – 34,00
10 Maksimum 36,1 Over 34 Kg Maksimum 36,1
 SUPER CADET C : Kelahiran 2008-2007
NO PUTRA (Kg) KELAS PUTRI (Kg)
1 Maksimum 22,00 Under 22 Kg Maksimum 22,00
2 22,01 – 24,00 Under 24 Kg 22,01 – 24,00
3 24,01 – 26,00 Under 26 Kg 24,01 – 26,00
4 26,01 – 28,00 Under 28 Kg 26,01 – 28,00
5 28,01 – 31,00 Under 31 Kg 28,01 – 31,00
6 31,01 – 34,00 Under 34 Kg 31,01 – 34,00
7 34,01 – 37,00 Under 37 Kg 34,01 – 37,00
8 37,01 – 41,00 Under 41 Kg 37,01 – 41,00
9 41,01 – 45,00 Under 46 Kg 41,01 – 45,00
10 Maksimum 49,1 Over 45 Kg Maksimum 49,1

 CADET : Kelahiran 2006-2005

NO KELAS PUTRA (Kg) KELAS PUTRI (Kg)
1 Under 33 Maksimum 33,00 Under 29 Maksimum 29,00
2 Under 37 33,01 – 37,00 Under 33 29,01 – 33,00
3 Under 41 37,01 – 41,00 Under 37 33,01 – 37,00
4 Under 45 41,01 – 45,00 Under 41 37,01 – 41,00
5 Under 49 45,01 – 49,00 Under 44 41,01 – 44,00
6 Under 53 49,01 – 53,00 Under 47 44,01 – 47,00
7 Under 57 53,01 – 57,00 Under 51 47,01 – 51,00
8 Under 61 57,01 – 61,00 Under 55 51,01 – 55,00
9 Under 65 61,01 – 65,00 Under 59 55,01 – 59,00
10 Over 65 Minimum 65,1 Over 59 Minimum 59,1
 JUNIOR : Kelahiran 2004-2002
NO KELAS PUTRA (Kg) KELAS PUTRI (Kg)
1 Under 45 Maksimum 45,00 Under 42 Maksimum 42,00
2 Under 48 45,01 – 48,00 Under 44 42,01 – 44,00
3 Under 51 48,01 – 51,00 Under 46 44,01 – 46,00
4 Under 55 51,01 – 55,00 Under 49 46,01 – 49,00
5 Under 59 55,01 – 59,00 Under 52 49,01 – 52,00
6 Under 63 59,01 – 63,00 Under 55 52,01 – 55,00
7 Under 68 63,01 – 68,00 Under 59 55,01 – 59,00
8 Under 73 68,01 – 73,00 Under 63 59,01 – 63,00
9 Under 78 73,01 – 78,00 Under 68 63,01 – 68,00
10 Over 78 Minimum 78,1 Over 68 Minimum 68,1

 SENIOR : Kelahiran minimal 2001

NO KELAS PUTRA (Kg) KELAS PUTRI (Kg)
1 Under 54 Maksimum 54,00 Under 46 Maksimum 46,00
2 Under 58 54,01 – 58,00 Under 49 46,01 – 49,00
3 Under 63 58,01 – 63,00 Under 53 49,01 – 53,00
4 Under 68 63,01 – 68,00 Under 57 53,01 – 57,00
5 Under 74 68,01 – 74,00 Under 62 57,01 – 62,00
6 Under 80 74,01 – 80,00 Under 67 62,01 – 67,00
7 Under 87 80,01 – 87,00 Under 73 67,01 – 73,00
8 Over 87 Minimum 87,1 Over 73 Minimum 73,1

POOMSAE
(Prestasi)
POOMSAE POOMSAE
NO KATEGORI USIA (Tahun)
WAJIB I WAJIB II
1 Super Cadet 7 – 12 Taegeuk 4 Taegeuk 7
2 Cadet 13 – 14 Taegeuk 5 Taegeuk 8
3 Junior 15 – 17 Taegeuk 6 Koryo
4 Senior Minimal 18 Taegeuk 7 Keumgam
G. PERLENGKAPAN PERTANDINGAN
1. Setiap atlet wajib menggunakan perlengkapan pertandingan yaitu pelindung badan
(body protector), pelindung kepala (head guard), pelindung lengan dan kaki (hand
and foot guard), pelindung kemaluan (groin guard), pelindung gigi (gum shield).
2. Untuk kategori Junior dan Senior menggunakan PSS, peserta membawa e-foot
masing-masing.
3. Panitia tidak menyediakan perlengkapan-perlengkapan di atas untuk seluruh kategori.
4. Perlengkapan pertandingan menjadi tanggung jawab masing-masing
peserta/kontingen, ketidaklengkapan perlengkapan pertandingan yang mengakibatkan
terhambatnya pertandingan akan dikenakan sanksi.
H. KETENTUAN PENDAFTARAN
1. Biaya Kyorugi Pemula Super Cadet-Senior : Rp. 275.000,-
2. Biaya Kyorugi Prestasi Super Cadet-Cadet : Rp. 275.000,-
3. Biaya Kyorugi Prestasi Junior dan Senior : Rp. 300.000,-
4. Biaya Poomsae Individu Prestasi : Rp. 275.000,-
5. Biaya Poomsae Pair Prestasi : Rp. 450.000,-
6. Biaya Poomsae Beregu Prestasi : Rp. 600.000,-
7. Biaya per-Unit : Rp. 200.000,-
8. Peserta terbatas maksimal 1200 peserta
9. Foto berwarna terbaru memakai dobok ukuran 2x3 : 2 lembar dan 3x4 : 2 lembar /
biru (diberi nama dibelakang foto)
10. Surat pernyataan atlet di atas materai Rp. 6000,-
11. Surat keterangan sehat dari dokter.
12. Foto copy akte kelahiran
13. Foto copy sertifikat DAN Nasional/Kukkiwon untuk coach yang akan mendampingi.
14. Setiap unit yang mendaftar harus disertai rekomendasi dari Pengcab/Pengprov TI
masing-masing.
15. Setiap unit melengkapi berkas yang terlampir pada proposal.
16. Setiap unit dapat mendaftarkan teamnya lebih dari satu dengan catatan pengumpulan
medali tidak di akumulasikan.
17. Perubahan kelas setelah mendaftar dikenakan biaya administrasi sebesar Rp.
100.000,-
 18. Pengumpulan berkas:
a. Peserta Kyorugi pemula semua berkas dimasukan ke dalam MAP berwarna BIRU
per unit.
b. Peserta kyorugi prestasi semua berkas di masukan ke dalam MAP berwarna
MERAH per unit.
c. Peserta poomsae prestasi semua berkas di masukan ke dalam MAP berwarna
HIJAU per unit.
19. Apabila terdapat pemalsuan data maka team tersebut di kenakan sanksi diskualifikasi.
I. PIALA DAN HADIAH
1. Juara umum I (Prestasi) :Piala tetap, piagam dan uang pembinaan
2. Juara umum II (Prestasi) :Piala tetap, piagam dan uang pembinaan
3. Juara umum III (Prestasi) :Piala tetap, piagam dan uang
pembinaaan
4. Atlet terbaik setiap divisi (Prestasi) :Piala, piagam dan uang pembinaan
J. PEROLEHAN MEDALI
Kyorugi Prestasi dan Pemula:
1. Satu atlet Juara I : Piagam dan Medali Emas
2. Satu atlet Juara II : Piagam dan Medali Perak
3. Dua atlet Juara III : Piagam dan Medali Perunggu
Poomsae Prestasi
1. Satu atlet Juara I : Piagam dan Medali Emas
2. Satu atlet Juara II : Piagam dan Medali Perak
3. Dua atlet Juara III : Piagam dan Medali Perunggu

Ketentuan
1. Penentuan juara umum pada kelas prestasi dan pemula; medali yang diperhitungkan
adalah medali yang diperoleh dari kelas yang diikuti minimal 4 atlet/kontingen,
kurang dari itu hanya sebagai ekshibisi sehingga tidak diperhirungkan dalam
perolehan total medali.
2. Penentuan juara umum berdasarkan perolehan medali terbanyak.
3. Hal-hal yang belum dicantumkan dalam ketentuan ini, akan ditetapkan dalam
technical meeting.
4. Pada saat technical meeting wajib dihadiri perwakilan dari masing-masing team. Bila
tidak hadir dianggap menyetujui hasil technical meeting.
K. SANKSI DAN DISKUALIFIKASI
1. Keterlambatan pendaftaran dan penyerahan berkas asli serta ketidaklengkapan berkas
asli yang diminta akan dikenakan sanksi diskualifikasi, team yang merupakan
tanggung jawab serta konsekuensi masing-masing kontingen
2. Pada saat Technical Meeting tidak dibenarkan untuk melakukan
perubahan/pengantian nama dan kelas. Hal ini menjadi ketetapan panitia pelaksana
demi kelancaran acara.
3. Apabila ada team ataupun peserta yang terdaftar, kemudian terbukti melakukan
pelanggaran persyaratan peserta yang telah ditentukan maka akan dikenakan sanksi
diskualifikasi.
L. PELAKSANAAN KEGIATAN
Kegiatan ini akan dilaksanakan dalam 5 tahap :
HARI /
NO KEGIATAN WAKTU KETERANGAN
TANGGAL
1 ENTRY BY NAME Senin-Sabtu, 08.00 s.d  Melakukan Entry by name
DAN CLASS 23-28 18.00 dan class dengan cara
September 2019 WIB mengisi data atlet, dengan
memasukan nama,
tangggal lahir sesuai akta
kelahiran dan kelas yang
diikuti.
 Gd. Student Center (SC)
Lt. 4 Sekertariat UIN
Sunan Gunung Djati
Bandung atau dikirim ke
alamat email:
uinchampionship3@gmail
.com
2 PENDAFTARAN Selasa-Minggu, 09.00 s.d.  Gd. Student Center (SC)
1- 6 Okober
18.00 Lt. 4 Sekertariat UIN
2019
WIB Sunan Gunung Djati
Bandung
 Biaya pendaftaran dapat
dilakuakan secara
langsung atau transfer
melalui bank BRI dengan
no rekening: 2831135826
(BCA) A.n MUHAMMAD
ALI AKBAR

3 TECHNICAL Minggu, 27 08.00  Gd. Student Center (SC)

MEETING Oktober 2019 WIB s.d. Lt. 1 Sekertariat UIN
Selesai Sunan Gunung Djati
 HARI /
NO KEGIATAN WAKTU KETERANGAN
TANGGAL
Bandung
4 PENIMBANGAN Kamis, 31 09.00 s.d.  Gd. Student Center (SC)
BADAN Oktober 2019 18.00 Lt. 1 Sekertariat UIN
WIB Sunan Gunung Djati
Bandung
5 PERTANDINGAN Jum’at-Minggu, 08.00  Gd. Anwar Musaddad
1-3 November WIB s.d UIN Sunan Gunung Djati
2019 Selesai Bandung
M. SUSUNAN ACARA
HARI/TANGGAL WAKTU ACARA
08.00 – 11.30 Pertandingan Penyisihan
11.30 – 13.00 Istirahat Shalat
13.00 – 15.45 Pertandingan Penyisihan
Jum’at
15.45 – 16.00 Istirahat Shalat
16.00 – 17.00 Pertandingan Penyisihan
17.00 – 18.00 Pertandingan Final
08.00 – 11.30 Pertandingan Penyisihan
Istirahat Shalat dan
11.30 – 12.30
Persiapan Pembukaan
12.30 – 13.30 Opening Ceremonial
Sabtu
13.30 – 15.45 Pertandingan Penyisihan
15.45 – 16.00 Istirahat Shalat
16.00 – 17.00 Pertandingan Penyisihan
17.00 – 18.00 Pertandingan Final
08.00 – 12.00 Pertandingan Penyisihan
12.00 – 13.00 Istirahat Shalat dan Games
13.00 – 15.45 Pertandingan Penyisihan
Minggu
15.45 – 16.00 Istirahat Shalat
16.00 – 17.00 Pertandingan Final
17.00 – 18.00 Closing Ceremony
N. SUSUNAN KEPANITIAAN
Pelindung Prof. Dr. H. Mahmud, M.Si.
Rektor Universitas Islam Negeri Sunan Gunung Djati Bandung
Benny R. Gautama
Ketua PENGPROV T.I Jawa Barat
Dr. Seprenadja, S.H, M. H.
Ketua PENGCAB T.I Kota Bandung
Penasehat Wakil Rektor III UIN Sunan Gunung Djati Bandung
Kabag Kemahasiswaan UIN Sunan Gunung Djati Bandung
Penanggung Jawab Master Agus Saptono
Technical Delegete PENGPROV TI Jawa Barat
Ketua UKM Muhammad Luqman Abdulhakin
Ketua Pelaksana Muhammad Ali Akbar
Sekertaris Santika Purnama
Bendahara Atin
Dinar Pratiwi

Koor. Wasit Bilal Awaludin

Sie. Pendaftaran Sitta F
Denis J
Neng Syifa Zahra
Syifaa Fauziyah
Resna Handayani
Ajeng Aisyah
Sie. Acara Intan Nur Aisyah
Hasna Islami Putri
Taufik Hidayat
M. Alfin
Tintin
Sie.Logistik Jaenal Fauzi Ma’arif
Nasrudin
Muhajir Majid
Helmi
Sie.Humas Bambang Fathur
Fattah
Sie. Danus Ferry M.
Jilan Fauziyyah
Mia
M Aldi Lubis
Reta
Alima
Sie. Pertandingan Irfan
Firda Fauziyah
Shovia N
M Syauqi N A
Novi K
Ismail
Teti Hesnawati
Miftah
Yoga Sunandar
Sie. Konsumsi Rani Drajat
Ma’la
Raysyifa
Aulia Istiqomah
Hani
Sie. Keamanan Hendris
Taufik
Idris Saputra
Sie. Kesehatan Sugianto
Ulfa
Deasy
Abrori
Sie. Dokumentasi Fifit Siti Fatimah
Rachman
Sie. Kestari Dewi W
 Jihan
Ajeng Kemil
Faridah
Sie. Akomodasi Bambang Efriansyah
Sarrah Utami Bachrum
Sholeh
Fitria
Rasyid
Azkia
 PENUTUP

Proposal ini kami susun sebagai gambaran umum tentang kegiatan yang akan kami
selenggarakan. Kami selaku panitia pelaksana menyadari sepenuhnya bahwa untuk
terlaksananya kegiatan ini dengan baik diperlukan dukungan dan partisipasi dari semua pihak
yang memiliki kepedulian tinggi terhadap pembinaan olahraga Taekwondo baik secara
pribadi maupun secara kelembagaan, karena tanpa dukungan tersebut tidak akan memiliki arti
apa-apa.

Demikian, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih semoga Tuhan
Yang Maha Esa memberikan balasan yang lebih baik.

Informasi kejuaraan

Alamat : Sekertariat Gd. Student Center lt.4 Jalan A.H. Nasution No. 105,
Jawa Barat 40614

Email : uinchampionship3@gmail.com

Facebook : LKOM TAEKWONDO UIN SGD BANDUNG

Contact Person (WA) : 089655604110 (Sitta F)

081223555769 (Muhammad Ali Akbar)

Instagram : @uinchampionship2019
 LEMBAR PENGESAHAN
Kejuaraan Taekwondo Kyorugi dan Poomsae Super Cadet, Cadet, Junior dan Senior.
“Kejuaraan Taekwondo UIN SGD Bandung Championship 3 Lima Provinsi (Jabar, Jateng,
DKI Jakarta, DI Yogyakarta, Banten)”

Bandung, 21 Mei 2019

BERKAS PENDAFTARAN
 Logo Team

SURAT PERNYATAAN TEAM

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ....................................................................................................

Manager Team : ....................................................................................................

Contact Person (Telp/HP) : ....................................................................................................

Alamat : ....................................................................................................

.......................................................................................................

Menyatakan untuk bertanggung jawab terhadap Atlet, Ketertiban Team dan Supporter serta
simpatisan kami, baik di dalam arena pertandingan maupun diluar arena pertandingan, dan
bersedia menanggung segala resiko dan kerugian yang diakibatkan Atlet, Team, Supporter
dan Simpatisan kami selama KEJUARAAN UIN TAEKWONDO CHAMPIONSHIP 3
LIMA PROVINSI yang diselenggarakan pada tanggal 1-3 November 2019 di Gedung Aula
Anwar Musaddad UIN Sunan Gunung Djati Bandung.

..............,.................................. 2019

Mengetahui,
Pelatih Manager Team

Materai 6000 (… .......... )

Nama Jelas
(………………………………….)
Nama Jelas
 SURAT PERNYATAAN ATLET POOMSAE

Nama : .......................................................................

Tanggal Lahir/Umur : .......................................................................

Foto 3x4
Atlet : Poomsae Divisi ............................. PA/PI

(Super Cadet ...... /Cadet/Junior/Senior)

*coret yang tidak perlu

Alamat Lengkap : .......................................................................

Foto 3x4
: .......................................................................

Asal Unit : .......................................................................

Dengan ini menyatakan bersedia menanggung segala resiko yang terjadi pada kami dalam
mengikuti KEJUARAAN UIN TAEKWONDO CHAMPIONSHIP 3 LIMA PROVINSI
yang diselenggarakan pada tanggal 1-3 November 2019 di Bandung dan tidak akan menuntut
kepada siapapun juga.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani, serta tidak
ada paksaan dari pihak manapun.

..............,.................................. 2019

Orang Tua/ Wali Yang Membuat Pernyataan

Materai
Rp.6000
(…………………………..……..) (…………………………..……..)

Catatan: Untuk usia di bawah 16 tahun, dilengkapi surat pernyataan orang tua
 SURAT PERNYATAAN ATLET KYOURUGI

Nama : .......................................................................

Tanggal Lahir/Umur : .......................................................................

Foto 3x4
Atlet : (Pemula/Prestasi)

Kyorugi Kelas ......................... PA/PI

(Super Cadet …./Cadet/Junior/Senior)

*coret yang tidak perlu

Foto 3x4
Alamat Lengkap : .......................................................................

: .......................................................................

Asal Unit : .......................................................................

Dengan ini menyatakan bersedia menanggung segala resiko yang terjadi pada kami dalam
mengikuti KEJUARAAN UIN TAEKWONDO CHAMPIONSHIP 3 LIMA PROVINSI
yang diselenggarakan pada tanggal 1-3 November 2019 di Bandung dan tidak akan menuntut
kepada siapapun juga.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani, serta tidak
ada paksaan dari pihak manapun.

..............,.................................. 2019

Orang Tua/ Wali Yang Membuat Pernyataan

(…………………………..……..) (…………………………..……..)

Catatan: Untuk usia di bawah 16 tahun, dilengkapi surat pernyataan orang tua
 SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : ..........................................................................
Tempat /Tanggal Lahir : ..........................................................................
Pekerjaan : .........................................................................
Alamat Rumah : ..........................................................................
............................................................................
No. Telp/HP : ..........................................................................
Orang Tua / Wali Dari :
Nama Lengkap : ..........................................................................
Tempat /Tanggal Lahir : ..........................................................................
Asal Unit Latihan : ..........................................................................
Asal PENGCAB T.I : Kota / Kabupaten ............................................
Kami selaku orang tua/wali dari peserta memberikan izin bagi anak kami nama tersebut
di atas untuk mengikuti kegiatan Kejuaraan UIN Taekwondo Championship 3 Lima
Provinsi, yang di laksanakan pada tanggal 1 s.d. 3 November 2019 di Gedung Aula Anwar
Musaddad Universitas Islam Negeri Sunan Gunung Djati Bandung dan kami tidak akan
menuntut pihak panitia atau pihak manapun apabila terjadi kecelakaan atau hal-hal lainnya,
seperti cedera ringan, permanen atau meninggal dunia dalam mengikuti kegiatan tersebut.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dalam keadaan sehat tanpa paksaan dari pihak
manapun.
…………… , ………………….. 2019
Orang tua / wali,

Materai

Rp.6000

(…………………………..……..)

Catatan :Formulir pernyataan untuk atlet di bawah usia 16 tahun .

ENTRY BY NAME POOMSAE
 ENTRY BY NAME POOMSAE

PRESTASI

Nama Team : ..............................................................................................

Manager Team : .............................................................................................

Coach/Pelatih : .............................................................................................

Contact Person (Telp/Hp) : ..............................................................................................

SUPER CADET

TEMPAT, TANGGAL TINGKAT

NO DEVISI NAMA LENGKAP
LAHIR SABUK
1 Individual

2 Pair

3 Team

Catatan: Penulisan nama pada Entry By Name harus sesuai dengan akta kelahiran guna
penulisan piagam penghargaan serta menggunakan huruf KAPITAL.

..............,.................................. 2019

Pelatih

(………………………………………….)
 ENTRY BY NAME POOMSAE

PRESTASI

Nama Team : ..............................................................................................

Manager Team : .............................................................................................

Coach/Pelatih : .............................................................................................

Contact Person (Telp/Hp) : ..............................................................................................

CADET

TEMPAT, TANGGAL TINGKAT

NO DEVISI NAMA LENGKAP
LAHIR SABUK
1 Individual

2 Pair

3 Team

Catatan: Penulisan nama pada Entry By Name harus sesuai dengan akta kelahiran guna
penulisan piagam penghargaan serta menggunakan huruf KAPITAL.

..............,.................................. 2019

Pelatih

(………………………………………….)
 ENTRY BY NAME POOMSAE

PRESTASI

Nama Team : ..............................................................................................

Manager Team : .............................................................................................

Coach/Pelatih : .............................................................................................

Contact Person (Telp/Hp) : ..............................................................................................

JUNIOR

TEMPAT, TANGGAL TINGKAT

NO DEVISI NAMA LENGKAP
LAHIR SABUK
1 Individual

2 Pair

3 Team

Catatan: Penulisan nama pada Entry By Name harus sesuai dengan akta kelahiran guna
penulisan piagam penghargaan serta menggunakan huruf KAPITAL.

..............,.................................. 2019

Pelatih

(………………………………………….)
 ENTRY BY NAME POOMSAE

PRESTASI

Nama Team : ..............................................................................................

Manager Team : .............................................................................................

Coach/Pelatih : .............................................................................................

Contact Person (Telp/Hp) : ..............................................................................................

SENIOR

TEMPAT, TANGGAL TINGKAT

NO DEVISI NAMA LENGKAP
LAHIR SABUK
1 Individual

2 Pair

3 Team

Catatan: Penulisan nama pada Entry By Name harus sesuai dengan akta kelahiran guna
penulisan piagam penghargaan serta menggunakan huruf KAPITAL.

..............,.................................. 2019

Pelatih

(………………………………………….)
ENTRY BY NAME KYORUGI

PRESTASI/PEMULA
 ENTRY BY NAME KYORUGI SUPER CADET A

PRESTASI/PEMULA

Nama Team : ..............................................................................................

Manager Team : .............................................................................................

Coach/Pelatih : .............................................................................................
Contact Person (Telp/Hp) : ..............................................................................................

PUTRA KELAS PUTRI

Under 16 kg

Under 18 kg

Under 20 kg

Under 22 kg

Under 24 kg
Under 26 kg
Under 28 kg
Under 30 kg
Under 32 kg
Over 32 kg

TOTAL
Catatan: Penulisan nama pada Entry By Name harus sesuai dengan akta kelahiran guna
penulisan piagam penghargaan serta menggunakan huruf KAPITAL.
..............,.................................. 2019

Pelatih

(………………………………………….)
 ENTRY BY NAME KYORUGI SUPER CADET B

PRESTASI/PEMULA

Nama Team : ..............................................................................................

Manager Team : ..............................................................................................

Coach/Pelatih : ..............................................................................................
Contact Person (Telp/Hp) : ..............................................................................................

PUTRA KELAS PUTRI

Under 18 Kg
Under 20 Kg
Under 22 Kg

Under 24 Kg

Under 26 Kg
Under 28 Kg
Under 30 Kg
Under 32 Kg
Under 34 Kg
Over 34 Kg

TOTAL
Catatan: Penulisan nama pada Entry By Name harus sesuai dengan akta kelahiran guna
penulisan piagam penghargaan serta menggunakan huruf KAPITAL.

..............,.................................. 2019

Pelatih

(………………………………………….)
 ENTRY BY NAME KYORUGI SUPER CADET C

PRESTASI/PEMULA

Nama Team : ..............................................................................................

Manager Team : .............................................................................................

Coach/Pelatih : .............................................................................................
Contact Person (Telp/Hp) : ..............................................................................................

PUTRA KELAS PUTRI

Under 22 Kg
Under 24 Kg
Under 26 Kg

Under 28 Kg

Under 31 Kg
Under 34 Kg
Under 37 Kg
Under 41 Kg
Under 45 Kg
Over 45 Kg
TOTAL
Catatan: Penulisan nama pada Entry By Name harus sesuai dengan akta kelahiran guna
penulisan piagam penghargaan serta menggunakan huruf KAPITAL.

..............,.................................. 2019

Pelatih

(………………………………………….)
 ENTRY BY NAME KYORUGI CADET

PRESTASI/PEMULA

Nama Team : ..............................................................................................

Manager Team : .............................................................................................

Coach/Pelatih : .............................................................................................
Contact Person (Telp/Hp) : ..............................................................................................

PUTRA KELAS KELAS PUTRI

Under 33 Kg Under 29 Kg
Under 37 Kg Under 33 Kg
Under 41 Kg Under 37 Kg

Under 45 Kg Under 41 Kg

Under 49 Kg Under 44 Kg
Under 53 Kg Under 47 Kg
Under 57 Kg Under 51 Kg
Under 61 Kg Under 55 Kg
Under 65 Kg Under 59 Kg
Over 65 Kg Over 59 Kg

TOTAL
Catatan: Penulisan nama pada Entry By Name harus sesuai dengan akta kelahiran guna
penulisan piagam penghargaan serta menggunakan huruf KAPITAL.

..............,.................................. 2019

Pelatih

(………………………………………….)
 ENTRY BY NAME KYORUGI JUNIOR

PRESTASI/PEMULA

Nama Team : ..............................................................................................

Manager Team : .............................................................................................

Coach/Pelatih : .............................................................................................
Contact Person (Telp/Hp) : ..............................................................................................

PUTRA KELAS KELAS PUTRI

Under 45 Kg Under 42 Kg
Under 48 Kg Under 44 Kg
Under 51 Kg Under 46 Kg

Under 55 Kg Under 49 Kg

Under 59 Kg Under 52 Kg
Under 63 Kg Under 55 Kg
Under 68 Kg Under 59 Kg
Under 73 Kg Under 63 Kg
Under 78 Kg Under 68 Kg
Over 78 Kg Over 68 Kg

TOTAL
Catatan: Penulisan nama pada Entry By Name harus sesuai dengan akta kelahiran guna
penulisan piagam penghargaan serta menggunakan huruf KAPITAL.

..............,.................................. 2019

Pelatih

(………………………………………….)
 ENTRY BY NAME KYORUGI SENIOR

PRESTASI/PEMULA

Nama Team : ..............................................................................................

Manager Team : .............................................................................................

Coach/Pelatih : .............................................................................................
Contact Person (Telp/Hp) : ..............................................................................................

PUTRA KELAS KELAS PUTRI

Under 54 Kg Under 46 Kg
Under 58 Kg Under 49 Kg
Under 63 Kg Under 53 Kg

Under 68 Kg Under 57 Kg

Under 74 Kg Under 62 Kg
Under 80 Kg Under 67 Kg
Under 87 Kg Under 73 Kg
Over 87 Kg Over 73 Kg

TOTAL
Catatan: Penulisan nama pada Entry By Name harus sesuai dengan akta kelahiran guna
penulisan piagam penghargaan serta menggunakan huruf KAPITAL.

..............,.................................. 2019

Pelatih

(………………………………………….)