BODIL

TAEKWONDO
I N D O N E S I A
OPEN TURNAMENT

BODIL
TAEKWONDO
CHAMPIONSHIP 2024
SUMUT ACEH RIAU KEPRI SUMBAR

MEMPEREBUTKAN PIALA
BUPATI SIMALUNGUN
KYORUGI, POOMSAE
10 - 12 MEI 2024 GEDUNG RAJAWALI SIMALUNGUN
BISMAR SIBUEA 0812-6956-5277
bti.simalungun
BASUKI NUGROHO 081384270070 bodiltaekwondoindonesia@gmail.com
SUHAMSYAH SINULINGGA 081396260097
PENDAHULUAN
Taekwondo adalah salah satu olahraga beladiri yang
sedang berkembang di Indonesia dan merupakan salah
satu cabang olah raga resmi yang dipertandingkan di
Olimpiade. Saat ini Taekwondo banyak diminati kalangan
muda. Selain pertandingan olah raga Taekwondo juga
menampilkan unsur edukasi & hiburan dalam
penyelenggaraan. Melihat perkembangan Taekwondo yang
sudah demikian pesatnya di Indonesia mulaidari tingkat
sekolah dasar sampai ketingkat Universitas yang juga
diiringi dengan prestasi atlit dikancah Internasional yang
membanggakan. Untuk itu diperlukan sebuah wadah guna
menggali dan mengembangkan bakat, kemampuan serta
kualitas atlet.

Bodil Taekwondo Indonesia salah satu sarana penyaluran

bakat dan pengembangan Taekwondo yang mana pada
kesempatan ini ingin menyelenggarakan Bodil Taekwondo
Championship. Melalui penyelenggaraan kejuaraan ini
diharapkan dapat menjadi pendorong bagi perkembangan
olah raga Taekwondo dimasa yang akan datang. Untuk itu
kami mengajak kepada semua pihak untuk dapat ikut
berpartisipasi dalam kejuaraan ini

NAMA KEGIATAN
BODIL TAEKWONDO CHAMPIONSHIP 2024
TUJUAN
KEGIATAN
Sebagai upaya memotivasi Taekwondoin di Wilayah
Sumatera Bagian Utara, khususnya pelajar untuk
meningkatkan prestasi

Sarana penjaringan atlet Taekwondo yang tangguh

danmampu berkiprah dalam skala regional, nasional
maupun internasional, Khususnya atlet-atlet yang
berasal dari Sumatera bagian UTARA

Wujud peran serta PENGKAB TI Simalungun dalam

pembinaan bidang olahraga Taekwondo, sebagai upaya
membantu pemerintah mengolahragakan masyarakat
dan memasyarakatkan olahraga.
BODIL
TAEKWONDO
CHAMPIONSHIP 2024 WAKTU KEGIATAN
10-12 MEI 2024
TEMPAT KEGIATAN

GEDUNG RAJAWALI
Jl. H. ULAKMA SINAGA NO. 12 KECAMATAN SIANTAR
KABUPATEN SIMALUNGUN SUMATERA UTARA

KATEGORI PRESTASI
PERTANDINGAN MINIMAL SABUK HIJAU
CADET
KYORUGI
JUNIOR
POOMSAE
SENIOR

PEMULA FESTIVAL
MAKSIMAL SABUK MERAH
MINIMAL SABUK KUNING
CADET PRA CADET SENIOR
JUNIOR CADET
SENIOR JUNIOR

TARGET PESERTA
PESERTA BODIL TAEKWONDO CHAMPIONSHIP 2024
DIBATASI SAMPAI DENGAN 1.000 PESERTA
REGISTRASI
BUKA TUTUP
1 MARET 2024

ENTRY BY CLASS
21 APRIL 2024

ENTRY BY NAME
28 APRIL 2024
REGISTRASI ULANG
JUM'AT
10 MEI 2024
PUKUL
09.00 - 13.00 WIB
PENIMBANGAN
JUM'AT
10 MEI 2024
PUKUL
13.00 - 15.00 WIB
TECHNICAL MEETING
JUM'AT
10 MEI 2024
PUKUL
16.00 - S/D SELESAI
KATEGORI KELAS
PERTANDINGAN
KYORUGI
KYORUGI FESTIVAL PUTRA/PUTRI
( CADET, JUNIOR, SENIOR, MAKSIMAL SABUK BIRU )

KATEGORI USIA TAHUN LAHIR

PRA CADET A 6 - 7 TAHUN 2017 - 2018

PRA CADET B 8 - 9 TAHUN 2015 -2016
PRA CADET C 10 - 11 TAHUN 2013 - 2014
CADET 12 - 14 TAHUN 2010 - 2012
JUNIOR 15 - 17 TAHUN 2007 - 2009
SENIOR 18 TAHUN KEATAS MAX 2007

KYORUGI PRA KADET A, PUTRA/PUTRI

( USIA 6 - 7 TAHUN )

PUTRA PUTRI

KELAS BERAT KELAS BERAT

UNDER 16 KG MAX 16 KG UNDER 16 KG MAX 16 KG

UNDER 18 KG 16.01 - 18,00 KG UNDER 18 KG 16,01 - 18,00 KG
UNDER 20 KG 18,01 - 20,00 KG UNDER 20 KG 18,01 - 20,00 KG
UNDER 22 KG 20,01 - 22.00 KG UNDER 22 KG 20,01 - 22,00 KG
UNDER 24 KG 22.01 - 24,00 KG UNDER 24 KG 22,01 - 24,00 KG
UNDER 26 KG 24,01 - 26,00 KG UNDER 26 KG 24,01 - 26,00 KG
UNDER 28 KG 26,01 - 28,00 KG UNDER 28 KG 26,01 - 28,00 KG
UNDER 30 KG 28,01 - 30,00 KG UNDER 30 KG 28,01 - 30,00 KG
UNDER 32 KG 30,01 - 32.00 KG UNDER 32 KG 30,01 - 32,00 KG
OVER 32 KG MIN 32,01 OVER 32 KG MIN 32,01

KYORUGI PRA KADET B, PUTRA/PUTRI

( USIA 8 - 9 TAHUN )

PUTRA PUTRI

KELAS BERAT KELAS BERAT

UNDER 18 KG MAX 18 KG UNDER 18 KG MAX 18 KG

UNDER 20 KG 18,01 - 20,00 KG UNDER 20 KG 18,01 - 20,00 KG
UNDER 22 KG 20.01 - 22.00 KG UNDER 22 KG 20,01 - 22,00 KG
UNDER 24 KG 22.01 - 24.00 KG UNDER 24 KG 22,01 - 24,00 KG
UNDER 26 KG 24.01 - 26.00 KG UNDER 26 KG 24,01 - 26,00 KG
UNDER 28 KG 26,01 - 28.00 KG UNDER 28 KG 26,01 - 28,00 KG
UNDER 30 KG 28,01 - 30.00 KG UNDER 30 KG 28,01 - 30,00 KG
UNDER 32 KG 30.01 - 32.00 KG UNDER 32 KG 30,01 - 32,00 KG
UNDER 34 KG 32.01 - 34.00 KG UNDER 34 KG 32,01 - 34,00 KG
OVER 34 KG MIN 34,01 KG OVER 34 KG MIN 34,01
 KYORUGI PRA KADET C, PUTRA/PUTRI
( USIA 10 - 11 TAHUN )

PUTRA PUTRI

KELAS BERAT KELAS BERAT

UNDER 22 KG MAX 22 KG UNDER 22 KG MAX 22 KG

UNDER 24 KG 22,01 - 24,00 KG UNDER 24 KG 22,01 - 24,00 KG
UNDER 26 KG 24,01 - 26,00 KG UNDER 26 KG 24,01 - 26,00 KG
UNDER 28 KG 26,01 - 28,00 KG UNDER 28 KG 26,01 - 28,00 KG
UNDER 30 KG 28,01 - 30,00 KG UNDER 30 KG 28,01 - 30,00 KG
UNDER 32 KG 30,01 - 32,00 KG UNDER 32 KG 30,01 - 32,00 KG
UNDER 34 KG 32,01 - 34,00 KG UNDER 34 KG 32,01 - 34,00 KG
UNDER 36 KG 34,01 - 36,00 KG UNDER 36 KG 34,01 - 36,00 KG
UNDER 38 KG 36,01 - 38,00 KG UNDER 38 KG 36,01 - 38,00 KG
UNDER 40 KG 38,01 - 40,00 KG UNDER 40 KG 38,01 - 40,00 KG
UNDER 42 KG 40,01 - 42,00 KG UNDER 42 KG 40,01 - 42,00 KG
OVER 42 KG MIN 42,01 KG OVER 42 KG MIN 42,01 KG

KYORUGI KADET PUTRA/PUTRI

( USIA 12 - 14 TAHUN )

PUTRA PUTRI

KELAS BERAT KELAS BERAT

UNDER 33 KG MAX 33 KG UNDER 29 KG MAX 29 KG

UNDER 37 KG 33,01 - 37,00 KG UNDER 33 KG 29,01 - 33,00 KG
UNDER 41 KG 37,01 - 41,00 KG UNDER 37 KG 33,01 - 37,00 KG
UNDER 45 KG 41,01 - 45,00 KG UNDER 41 KG 37,01 - 41,00 KG
UNDER 49 KG 44,01 - 49,00 KG UNDER 44 KG 41,01 - 44,00 KG
UNDER 53 KG 47,01 - 53,00 KG UNDER 47 KG 44,01 -47,00 KG
UNDER 57 KG 51,01 - 57,00 KG UNDER 51 KG 47,01 - 51,00 KG
UNDER 61 KG 55,01 - 61,00 KG UNDER 55 KG 51,00 - 55,00 KG
UNDER 65 KG 59,01 - 65,00 KG UNDER 59 KG 55,01 - 59,00 KG
OVER 65 KG MIN 65,01 KG OVER 59 KG MIN 59,01 KG

KYORUGI JUNIOR PUTRA/PUTRI

( USIA 15 - 17 TAHUN )

PUTRA PUTRI

KELAS BERAT KELAS BERAT

UNDER 33 KG MAX 33 KG UNDER 29 KG MAX 29 KG

UNDER 37 KG 33,01 - 37,00 KG UNDER 33 KG 29,01 - 33,00 KG
UNDER 41 KG 37,01 - 41,00 KG UNDER 37 KG 33,01 - 37,00 KG
UNDER 45 KG 41,01 - 45,00 KG UNDER 41 KG 37,01 - 41,00 KG
UNDER 49 KG 44,01 - 49,00 KG UNDER 44 KG 41,01 - 44,00 KG
UNDER 53 KG 47,01 - 53,00 KG UNDER 47 KG 44,01 -47,00 KG
UNDER 57 KG 51,01 - 57,00 KG UNDER 51 KG 47,01 - 51,00 KG
UNDER 61 KG 55,01 - 61,00 KG UNDER 55 KG 51,00 - 55,00 KG
UNDER 65 KG 59,01 - 65,00 KG UNDER 59 KG 55,01 - 59,00 KG
OVER 65 KG MIN 65,01 KG OVER 59 KG MIN 59,01 KG
 KYORUGI SENIOR PUTRA/PUTRI
( USIA 18 TAHUN KEATAS )

PUTRA PUTRI

KELAS BERAT KELAS BERAT

UNDER 54 KG MAX 54 KG UNDER 46 KG MAX 46 KG

UNDER 58 KG 54,01 - 58,00 KG UNDER 49 KG 46,01 - 49,00 KG
UNDER 64 KG 58,01 - 63,00 KG UNDER 53 KG 49,01 - 53,00 KG
UNDER 68 KG 63,01 - 68,00 KG UNDER 57 KG 53,01 - 57,00 KG
UNDER 74 KG 68,01 - 74,00 KG UNDER 62 KG 57,01 - 62,00 KG
UNDER 80 KG 74,01 - 80,00 KG UNDER 67 KG 62,01 - 67,00 KG
UNDER 87 KG 80,01 - 87,00 KG UNDER 73 KG 67,01 - 73,00 KG
OVER 87 KG MINIMAL 87,01 KG OVER 73 KG MINIMAL 73,01 KG

POOMSAE
INDIVIDUAL
TAGEUK
KELAS USIA TAHUN LAHIR
FESTIVAL

PRA CADET A 6 - 7 TAHUN 2017 - 2018 1

PRA CADET B 8 - 9 TAHUN 2015 -2016 2
PRA CADET C 10 - 11 TAHUN 2013 - 2014
3
CADET 12 - 14 TAHUN 2010 - 2012
JUNIOR 15 - 17 TAHUN 2007 - 2009 4
SENIOR 18 TAHUN KEATAS MAX 2007 6

KELAS PRESTASI USIA TAHUN LAHIR SEMIFINAL FINAL

CADET 12 - 14 TAHUN 2010 - 2012 4&5 6&7

JUNIOR 15 - 17 TAHUN 2007 - 2009 5&6 6 & KORYO
SENIOR 18 TAHUN KEATAS MAX 2007 8 & KORYO TAEBEK & SIPJIN

PAIR POOMSAE
TEAM POOMSAE
(BEREGU PUTRA & PUTRI)
SISTEM
PENDAFTARAN
PENDAFTARAN ONLINE
DEDEQ WARDANI PINEM
0852-6234-9117

9000001412015
A.N
NED DINA ANGGRAINI PURBA

bodiltaekwondoindonesia@gmail.com

( Setelah melakukan pembayaran silahkan kirim bukti

pembayaran melalui email tersebut diatas )

BIAYA PENDAFTARAN RP. 450.000

KELAS/ATLET
 PERALATAN DAN
PERLENGKAPAN
Perlengkapan pertandingan yang bersifat pribadi harus
dibawa oleh masing-masing peserta/ atlit yaitu :

Body Protector, Headguard, Gumshield (pelindung gigi),

Handglove, Pelindung Kelamin, Arm Guard, Shin Guard.

Panitia tidak menyediakan peralatan pertandingan

yang sifatnya pribadi.

Penggunaan dobok dan perlengkapan pertandingan

lainnya akan diperiksa di Inspection desk, apabila
terjadi kecurangan atau kekurangan dari salah satu
kelengkapan peralatan pertandingan tersebut maka
akan dikenakan sanksi dan akan di diskualifikasi
 INFORMASI TEKNIS
KETENTUAN PESERTA
1. Peserta merupakan anggota Dojang/Club yang berada dibawah
naungan PBTI
2. Mengisi surat pernyataan atlit & manager di atas materai 10.000
3. Mengisi Pakta Integritas untuk coach/manager di atas materai 10.000
4. Mengisi surat pernyataan orangtua/wali atlit
5. Surat keterangan sehat dari dokter yang terbaru
6. Fotocopy akte kelahiran (Membawa yang asli saat verifikasi berkas)
7. Fotocopy sertifikat sabuk terakhir (Membawa yang asli saat verifikasi
berkas)
8. Fotocopy DAN Nasional/Kukkiwon untuk coach yang akan
mendampingi atlit
9. Setiap tim melengkapi berkas yang terlampir dalam proposal
10. Perubahan kelas dan nama setelah mendaftar dikenakan biaya
administrasi sebesar Rp.100.000,- (Seratus ribu rupiah)
11. Apabila terdapat pemalsuan data maka Team tersebut akan
dikenakan sanksi diskualifikasi, tanpa ada pengembalian biaya
registrasi.
12. Coach yang diizinkan hanya berjumlah 2 orang/team
13. Official yang diizinkan hanya 1 orang/team
14. Coach yang mendampingi atlet yang bertanding harus memakai ID
CARD, berpakaian rapih, tidak memakai sendal ataupun topi
15. Yang masuk kedalam areal pertandingan hanya atlet yang
bertanding sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan
16. Pelatih harus menekankan kepada atlet dan orangtua agar tidak
berada di arena tanding (Seputaran Matras), kecuali di tempat yang
disediakan untuk penonton & supporter
17. Peserta wajib menggunakan identitas Team/Club masing-masing
18. Atlit Pelatda dan atlit porprovsu tidak boleh berpartisipasi

CATATAN :
1. PENGIRIMAN DATA ATLET WAJIB MENGGUNAKAN FILE EXCEL dalam bentuk softcopy, tidak dalam
bentuk FOTO atau PDF
2. Berat Badan atlet & tinggi badan atlet di isi oleh pelatih dojang masing-masing dan diisi dengan
akurat dan jujur (terkhusus untuk festival)
INFORMASI TEKNIS
PERATURAN PERTANDINGAN

1. Masing-masing club/dojang diperbolehkan mengirim lebih dari 1 (satu) tim

atau kelas per atlet
2. Pertandingan menggunakan COMPETITION RULES TERBARU (Best of 3)
3. Panitia tidak menyiapkan peralatan pertandingan seperti Arm Shin Protector,
Gloves, Sinca, Body Protectors,dsb.
4. KEPUTUSAN WASIT BERSIFAT MUTLAK DAN PROTES DITIADAKAN
5. Panitia hanya menyediakan peralatan pertolongan pertama secara terbatas,
seluruh dojang diharapkan membawa perlengkapan medis masing-masing
6. Untuk juara umum di hitung dari jumlah perolehan medali emas dan perak
7. Pemanggilan atlet disesuaikan dengan nomor bagan pertandingan dan atlit
sudah memakai dan menggunakan perlengkapan saat masuk ke ruang tunggu
& arena pertandingan
8. Peserta yang sudah di diskualifikasi maka uang pendaftaran dinyatakan
hangus
9. Pertandingan dilaksanakan 3 ronde x 1,5 Menit untuk Prestasi, 1 menit untuk
Festival, dan istirahat 10 detik di setiap ronde
10. Peserta Kategori Festival max 2 Peserta
11. Peserta Kategori Prestasi minimal 4 Peserta
12. Persyaratan Sabuk :
i. Pra Cadet : Sabuk Putih s.d Sabuk Hijau
ii. Cadet : Sabuk Putih s.d Sabuk Biru
iii. Junior : Sabuk Putih s.d Sabuk Merah
iv. Senior : Sabuk Putih s.d Sabuk Hitam
13. Untuk Kelas Festival & Pemula, maksimal penyandang sabuk BIRU (GEUP 5/6)
14. Pertandingan akan menggunakan 4 matras (4 lapangan)
15. Sistem Penilaian untuk Pemula & Festival, Cadet Prestasi menggunakan DSS
(Digital Scoring System)
16. Sistem Penilaian untuk Junior & Senior Prestasi menggunakan PSS (Protector
Scoring System)
17. Setiap atlit Junior & Senior Prestasi menyediakan E-foot masing-masing.
 HADIAH
PRESTASI ( CADET-SENIOR )
1. JUARA UMUM 1 RP. 5.000.000
2. JUARA UMUM 2 RP. 3.000.000
3. JUARA UMUM 3 RP. 2.000.000

PEMULA ( PRA CADET A. B. C, - CADET)

1. JUARA UMUM 1 RP. 3.000.000
2. JUARA UMUM 2 RP. 2.000.000
3. JUARA UMUM 3 RP. 1.000.000

FESTIVAL ( PRA CADET A. B. C, - CADET,

SENIOR )
1. JUARA UMUM 1 RP. 3.000.000
2. JUARA UMUM 2 RP. 2.000.000
3. JUARA UMUM 3 RP. 1.000.000
PEMAIN TERBAIK PRESTASI PUTRA
1. SENIOR RP. 500.000
2. JUNIOR RP. 500.000

PEMAIN TERBAIK PRESTASI PUTRI

1. SENIOR RP. 500.000
2. JUNIOR RP. 500.000

TIM FAVORIT RP. 1.000.000

SETIAP ATLIT YANG MENDAFTAR AKAN MENDAPATKAN MERCHANDISE DARI
PANITIA PELAKSANA
SETIAP TIM YANG MENDAFTAR LEBIH DARI 30 ATLIT AKAN MENDAPATKAN
HADIAH LANGSUNG BERUPA TAS PERLENGKAPAN TIM (TIDAK BERLAKU
KELIPATAN)

TOTAL HADIAH RP. 25.000.000

( DUA PULUH LIMA JUTA RUPIAH )
SUSUNAN
PANITIA
1. PENGPROV TI SUMUT
2. BUPATI SIMALUNGUN
PELINDUNG
3. KONI SIMALUNGUN
4. PENGKAB TI SIMALUNGUN

1. dr. JONAS ARDIANTA, Sp.Rad

PENASEHAT
2. MAYOR DAULAT MARPAUNG

KETUA HENDRA BARUS

1. DEDEQ WARDANI PINEM
SEKRETARIS
2. NED DINA ANGGRAINI PURBA
BENDAHARA PESTARIA SONATA SIMANJUNTAK
1. BISMAR SIBUEA
PERTANDINGAN 2. BASUKI NUGROHO
3. SUHAMSYAH SINULINGGA
PERALATAN ANDY SITOMPUL
KONSUMSI GOMPIS PAHALA PASARIBU
PERWASITAN PENGPROV TI SUMUT
1. BENI SIJABAT
HUMAS 2. SAMUEL TAMBA

DOKUMENTASI AUSTIN B SARAGIH

MEDIS SEVEN JUN TAMBUNAN, S.Kep. Ners
PENUTUP
Demikianlah proposal ini kami susun dan
sampaikan agar dapat diketahui oleh berbagai pihak
yang berkepentingan demi terlaksananya kegiatan
ini dengan baik. Kami selaku panitia pelaksana
sangat mengharapkan partisipasi, bantuan serta
kerjasama dari semua
pihak. Besar harapan kami agar kegiatan ini dapat
bermanfaat dan memberikan
sumbangsih terhadap peningkatan prestasi dan
perkembangan olahraga beladiri
TAEKWONDO di Sumatera Utara, khususnya di
wilayah Kabupaten Simalungun dan
Sekitarnya.

Hormat Kami
Panitia Pelaksana
Bodil Taekwondo Championship 2024

KETUA SEKRETARIS

HENDRA BARUS DEDEQ W PINEM

BODIL
TAEKWONDO
CHAMPIONSHIP 2024

ENTRY BY NAME
ENTRY BY CLASS
PRA CADET A
NAMA TIM : ...........................................
PUTRA
ASAL DAERAH : ...........................................
MANAGER : ...........................................
PELATIH : ...........................................

NO NAMA KELAS TINGGI

2024

MANAGER TIM
BODIL
TAEKWONDO
CHAMPIONSHIP 2024

ENTRY BY NAME
ENTRY BY CLASS
PRA CADET A
NAMA TIM : ...........................................
PUTRI
ASAL DAERAH : ...........................................
MANAGER : ...........................................
PELATIH : ...........................................

NO NAMA KELAS TINGGI

2024

MANAGER TIM
BODIL
TAEKWONDO
CHAMPIONSHIP 2024

ENTRY BY NAME
ENTRY BY CLASS
PRA CADET B
NAMA TIM : ...........................................
PUTRA
ASAL DAERAH : ...........................................
MANAGER : ...........................................
PELATIH : ...........................................

NO NAMA KELAS TINGGI

2024

MANAGER TIM
BODIL
TAEKWONDO
CHAMPIONSHIP 2024

ENTRY BY NAME
ENTRY BY CLASS
PRA CADET B
NAMA TIM : ...........................................
PUTRI
ASAL DAERAH : ...........................................
MANAGER : ...........................................
PELATIH : ...........................................

NO NAMA KELAS TINGGI

2024

MANAGER TIM
BODIL
TAEKWONDO
CHAMPIONSHIP 2024

ENTRY BY NAME
ENTRY BY CLASS
PRA CADET C
NAMA TIM : ...........................................
PUTRA
ASAL DAERAH : ...........................................
MANAGER : ...........................................
PELATIH : ...........................................

NO NAMA KELAS TINGGI

2024

MANAGER TIM
BODIL
TAEKWONDO
CHAMPIONSHIP 2024

ENTRY BY NAME
ENTRY BY CLASS
PRA CADET C
NAMA TIM : ...........................................
PUTRI
ASAL DAERAH : ...........................................
MANAGER : ...........................................
PELATIH : ...........................................

NO NAMA KELAS TINGGI

2024

MANAGER TIM
BODIL
TAEKWONDO
CHAMPIONSHIP 2024

ENTRY BY NAME CADET

ENTRY BY CLASS PUTRA
NAMA TIM : ........................................... O FESTIVAL
ASAL DAERAH : ........................................... O PEMULA
MANAGER : ........................................... O PRESTASI
PELATIH : ...........................................

NO NAMA KELAS TINGGI

2024

MANAGER TIM
BODIL
TAEKWONDO
CHAMPIONSHIP 2024

ENTRY BY NAME CADET

ENTRY BY CLASS PUTRI
NAMA TIM : ........................................... O FESTIVAL
ASAL DAERAH : ........................................... O PEMULA
MANAGER : ........................................... O PRESTASI
PELATIH : ...........................................

NO NAMA KELAS TINGGI

2024

MANAGER TIM
BODIL
TAEKWONDO
CHAMPIONSHIP 2024

ENTRY BY NAME JUNIOR

ENTRY BY CLASS PUTRA
NAMA TIM : ........................................... O FESTIVAL
ASAL DAERAH : ........................................... O PEMULA
MANAGER : ........................................... O PRESTASI
PELATIH : ...........................................

NO NAMA KELAS TINGGI

2024

MANAGER TIM
BODIL
TAEKWONDO
CHAMPIONSHIP 2024

ENTRY BY NAME JUNIOR

ENTRY BY CLASS PUTRI
NAMA TIM : ........................................... O FESTIVAL
ASAL DAERAH : ........................................... O PEMULA
MANAGER : ........................................... O PRESTASI
PELATIH : ...........................................

NO NAMA KELAS TINGGI

2024

MANAGER TIM
BODIL
TAEKWONDO
CHAMPIONSHIP 2024

ENTRY BY NAME SENIOR

ENTRY BY CLASS PUTRA
NAMA TIM : ........................................... O FESTIVAL
ASAL DAERAH : ........................................... O PEMULA
MANAGER : ........................................... O PRESTASI
PELATIH : ...........................................

NO NAMA KELAS TINGGI

2024

MANAGER TIM
BODIL
TAEKWONDO
CHAMPIONSHIP 2024

ENTRY BY NAME SENIOR

ENTRY BY CLASS PUTRI
NAMA TIM : ........................................... O FESTIVAL
ASAL DAERAH : ........................................... O PEMULA
MANAGER : ........................................... O PRESTASI
PELATIH : ...........................................

NO NAMA KELAS TINGGI

2024

MANAGER TIM
BODIL
TAEKWONDO
CHAMPIONSHIP 2024

SURAT PERNYATAAN
MANAGER TIM
YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :
NAMA : ...........................................
ALAMAT : ...........................................
NO TELEPON : ...........................................
NAMA KONTINGEN : ...........................................

DENGAN INI BERSEDIA UNTUK MENANGGUNG DAN MENGGANTI

KERUGIAN ATAS SEGALA KERUSAKAN YANG DI AKIBATKAN OLEH SAYA
SENDIRI ATAUPUN TIM SAYA BAIK DI DALAM MAUPUN DILUAR
PERTANDINGAN "BODIL TAEKWONDO CHAMPIONSHIP 2024" SERTA
BERSEDIA UNTUK MENANGGUNG SEGALA RESIKO KERUGIAN

MATERI/IMATERIL BAIK DISAAT PERTANDINGAN BERLANGSUNG MAUPUN

SETELAH PERTANDINGAN DILAKSANAKAN.

DEMIKIAN SURAT PERNYATAAN INI SAYA BUAT SECARA SADAR DAN

DALAM KONDISI SEHAT TANPA ADA PAKSAAN DARI PIHAK MANAPUN.

2024

YANG MEMBUAT PERNYATAAN

MANAGER

MATERAI
10.000
..............................................
BODIL
TAEKWONDO
CHAMPIONSHIP 2024

FORMULIR PENDAFTARAN
DAN PERNYATAAN ORANGTUA ATLET
YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :
NAMA : ................................................................
TAHUN KELAHIRAN : ................................................................
JENIS KELAMIN : ................................................................
BB / TB : ...........................KG/..........................CM
UNDER : ................................................................
KATEGORI : KYORUGI / POOMSAE

NOMOR TELEPON : ................................................................

NAMA KONTINGEN : ................................................................

DENGAN INI MENYATAKAN BERSEDIA MENGIKUTI DAN MEMATUHI SEMUA

ATURAN DAN KETENTUAN YANG BERLAKU SELAMA MENGIKUTI
PERTANDINGAN BODIL TAEKWONDO CHAMPIONSHIP 2024. SERTA
BERSEDIA UNTUK MENANGGUNG SEGALA RESIKO DAN KERUGIAN

METERI/IMATERIL BAIK SELAMA PERTANDINGAN BERLANGSUNG MAUPUN

SETELAH PERTANDINGAN DILAKSANAKAN.

DEMIKIAN SURAT PERNYATAAN INI SAYA BUAT SECARA SADAR DAN

DALAM KONDISI SEHAT TANPA ADA PAKSAAN DARI PIHAK MANAPUN.

2024

ATLET YANG MEMBUAT PERNYATAAN

ORANG TUA/WALI

MATERAI
10.000

.............................................. ..............................................
 BODIL
TAEKWONDO
CHAMPIONSHIP 2024

SURAT IZIN (DISPENSASI)

Kepada : Yth
Bapak/Ibu Kepala Sekolah
................................................
................................................
di Tempat

Melalui surat ini, kami Panitia BODIL TAEKWONDO CHAMPIONSHIP 2024,

memohon kepada Bapak/Ibu Kepala Sekolah .................................................................................
untuk memberikan izin kepada siswa/i yang bersekolah di sekolah yang Bapak/Ibu
pimpin, untuk tidak hadir dalam kegiatan belajar/mengajar di sekolah seperti biasa,
dikarenakan siswa tersebut akan mengikuti Kejuaraan Bodil Taekwondo
Championship 2024 yang akan memperebutkan Piala Bupati Simalungun.

Kejuaraan ini akan diadakan pada :

Hari : JUMAT S.D MINGGU
Tanggal : 10 S.D 12 MEI 2024
Tempat : GEDUNG RAJAWALI (GSG IAKR)
JL.H ULAKMA SINAGA/JL ASAHAN KM 4)
PEMATANG SIMALUNGUN - SIMALUNGUN
SUMATERA UTARA
Adapun nama siswa yang menjadi peserta di kejuaraan tersebut adalah :
Nama : ...............................................................................( L / P )
Kelas : ..........................................................................................

Demikian surat ini kami buat, kiranya bapak/ibu sudi untuk memberikan
dukungan doa kepada siswa/i tersebut, sehingga siswa/i tersebut dapat
memberikan hasil terbaik dalam kejuaraan ini.

Atas perhatian dan kerjasamanya, kami panitia mengucapkan terimakasih.

PANITIA
MENGETAHUI : BODIL TAEKWONDO CHAMPIONSHIP 2024 :

(.............................................)
ORANGTUA/WALI SISWA HENDRA BARUS
(KETUA)