No.

Dokumen / Form : Rev :

FORM F.KP.UJM.TI.01 1
Halaman:
1 dar i 1
PENDAFTARAN KP Tanggal:

Identitas Mahasiswa:
Nama :
NIM :

SKS yang telah ditempuh :

Bidang Minat :  

Identitas Obyek KP :
Jenis dan Nama Obyek KP *)
 Manufaktur : ……………………………………………………………………………
 Jasa : …………………………………..……………………………………….
 Lainnya : …………………………………..……………………………………….
: ……………………………………………………………………………
Dokumen Kelengkapan **)
 Transkip Sementara Proposal
 Kartu Rencana Studi
Alamat Perusahaan :

Bangkalan, ……………………

NAMA
NIM. 16xx

*) Berikan tanda  **) Dilamp iri doc. Terkait