- 126 -

Formulir F1
DAFTAR MESIN DAN/ATAU PERALATAN YANG TELAH DIBELI
Nama Perusahaan : ………………………..

Supplier Mesin Dampak

Sumber Waktu Investasi M/P Penempatan
NO Mesin/Peralatan Jumlah Harga Satuan Harga Total Asal Negara
Pembiayaan Kedatangan M/P Yang M/P
Diharapkan
Nama
Alamat Kontak Person Telp/Fax Email
Perusahaan

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
Jenis M/P
Merk
Tahun
1 Rp
RPM/Speed (*)
Kapasitas Mesin
Power/Energi
Jenis M/P
Merk
Tahun
2 USD
RPM/Speed (*)
Kapasitas Mesin
Power/Energi
Jenis M/P
Merk
Tahun
3 EUR
RPM/Speed (*)
Kapasitas Mesin
Power/Energi
Jenis M/P
Merk
Tahun
4 JPY
RPM/Speed (*)
Kapasitas Mesin
Power/Energi

(*) : dapat diganti dan disesuaikan dengan jenis mesin

Rp ………. Rp ………. ……, …. ………….. 20...
USD ………. Eq Rp ……….
EUR ………. Eq Rp ……….
JPY ………. Eq Rp ………. Materai Rp.6000/TTD/Stempel Perusahaan

Jumlah ……….

Pemilik/Komisaris/Direktur

Keterangan :
1 Kolom 2 : Disesuaikan dengan Daftar Mesin Pada Lampiran Peraturan Menteri Perindustrian
2 Kolom 5 : Dikelompokan ke dalam valuta yang sama dengan sub-jumlah masing-masing valuta
3 Kolom 8 : Antara lain Kredit Bank/Pembiayaan LKBB/Kredit Vendor/Dana Sendiri
4 Kolom 10 : Bentuk peningkatan produktifitas/efisiensi/ragam dan/atau mutu produk
5 Tabel dibuat rangkap 2 (dua) : 1 (satu) untuk lampiran PKU dan 1 (satu) untuk Lampiran Format A1
6 Tabel dapat dibuat dalam beberapa halaman dengan ketentuan setiap halaman harus terdapat kolom 1 dan 2