Form PW-QHSE-06-15-01

PT WASKITA KARYA (Persero) Tbk Rev. : 0, Mei 2019

Divisi : ……………………………………. No. Formulir : /WK/IMTP-01-01/Kode Proyek/Tahun

Proyek : ……………………………………. Halaman : …………. dari ………….

MAMPU TELUSUR BAHAN MASUK (ASPAL)

Nomor No form Nomor Kendaraan / Nomor Pemasok Jam Volume Syarat Temp Personil
Tanggal
Ijin Lapisan Dump truck / Surat Jenis Aspal Keluar Lokasi Pengaspalan Temp Masuk Inspeksi & Tes
Masuk Nama Alamat Dihampar Aktual Kumulatif
Pelaksanaan Dibawahnya Jalan AMP *) *) Nama T.Tangan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

........................., ............................
Mengetahui, Dibuat oleh,
Quality Control SPLEM

( ) ( )

Keterangan

b. kolom 8 (jenis aspal) diisi : Asphalt Concrete Wearing Course (AC-WC)

: Asphalt Concrete Binder Course (AC-BC)
: Asphalt Concrete Base (AC-B)
c. *) diisi oleh personil inspeksi dan tes