Nama Petugas yang di nilai :

Observer :
Bulan :

No Tanggal
Indikator Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk
1 Proses Pra Cleaning (Pembersihan Awal)
Apakah petugas melakukan kebersihan awal dengan merendam seluruh permukaan peralatan menggunakan
detergen atau menggunakan enzyim matik selam 10 sampai 15 menit....?
2 Proses Cleaning
Apakah petugas mencuci bersih peralatan dengan detergen dan air atau menggunakan enzim, membilas
dengan air bersih, dan mengeringkan...?
3. Proses Pelumasan
Apakah petugas membungkus semua peralatan dengan pembungkus kertas khusus atau linen...?
Apakah petugas menempel indikator steril dan menulis tanggal steril serta tanggal kadaluarsa alat yang akan
di steril
4 Proses Sterilisasi
Apakah petugas menyisakan ruang kurang lebih 7,5cm antara bahan yang akan disterilisasi dengan dinding
sterilitator panas kering / oven...?
Apakah petugas menutup pintu steritator dengan rapat...?
Apakah petugas mengalirkan listrik ke sterilitator dengan menancapkan kabel pada stop kontak dan menekan
tombol ON...?
Apakah petugas mementau kenaikan suhu sampai 170*c untuk sterlitator panas kering (oven) dan 121*c
dengan tekanan 160 kPauntuk sterilisasi autoklaf...?
Apakah petugas melakukan proses sterilisasi alat dengan panas kering (oven) selama 60 menit dan
sterilisasi auto klaf selam 30 menit...?
Apakah petugas mematikan alat sterilitator dengan menekan tombol OFF dan mencabut stop kontak...?
Apakah petugas menunggu alat sampai dingin di dala sterilitator panas kering (oven) selama 2 – 2,5 jam...?
Apakah petugas membuka pintu sterilitator dan memindahhkan alat – alat yang telah disteril dengan
korentang steril dan ditempatkan di wadah steril dengan menutup yang rapat....?
Total
%