Kepada,

Kepala Olnas Kependudukan dan

Pencatatan Sipll Kab. Sukabuml
Yth� di-
Tempat

Dengan hormat.
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
•
Nam a �

NlK •
•

Tempat, Tanggal Lahir •

•

•
Pekerjaan •
•
Alamat •

--------------------------
Sehubungan dengan keterbatasan waktu dan biaya untuk mengurus n dari Kota I
Kabupaten *) --·· rnaka dengan ini saya mohon kepada Bapak untuk dapat
memindahkan data kependudukan saya ke Kabupaten SUkabumi dengan alamat :

Adapun data keluarga yang turut pindah, sebagai berikut:

�

No. Nama NIK Hubungan Kaluarga

,,
1.
. , .
2.

3 ..

4.
•

5.

Demikian permohonan ini saya sarnpaikan, atas perhatian dan bantuan Bapak saya
sarnpaikan terimakasih.

Sukabumi, ·-·-·--·--··--··-·-·-2020
Hormat saya,