PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO

KECAMATAN KERTEK
DESA SINDUPATEN
Jln. Kyai Sindupati no 007 Sindupaten Kertek

\\\
......................., ...............................20....
Nama : Kepada. Yth :
Lampiran :
Perihal : Kepala Dinas Kependudukan Dan
Pencatatan Sipil Kabupatem Wonosobo

Di

Wonosobo

Bersama ini dengan hormat kami sampaikan :

Nama : ........................................................................
Tempat/tanggal lahir : ........................................................................
NIK : ........................................................................
Alamat : .......................................................................
........................................................................

Pada saat ini berdomisili di (alamat terakhir) Dusun....................Rt.....Rw......Desa/Kel............

Kec. ................Kab. ................ Prov. ................... bermaksud untuk pindah kependudukan ke
Kab. Wonosobo Prov. Jawa Tengah tetapi kondisi yang bersangkutan kurang mampu, maka
dengan hormat kami mengajukan Permohonan Kepada Kepala Dinas Kependudukan Dan
Pencatatan Sipil Kabupaten Wonosobo untuk membantu memfasilitasi yang bersangkutan
untuk pindah ke Dusun......................Rt.....Rw......Desa/Kel.............. Kec. ................
Kabupaten Wonosobo Provinsi Jawa Tengan.(Surat Permohonan yang bersangkutan
terlampir)
Demikian atas kebijakan Bapak/Ibu kami sampaikan terima kasih.

Mengetahui :
Kepala Desa/Kelurahan …… Camat……

…………………………………………. ………………………………………….