PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS PENDIDIKAN
Jl. Pendopo Tegalkalong Tip. (0261) 206377 Fax. (0261) 206377 Sumedang 45321

Sumedang, 22 September
Nomor : b /2$ 2022 kus• 0 I/ X / J@J> Kepada :
Sifat : Yth. 1. Pengawas Pembina
Segera
Lampiran : 2 (dna) Lembar
Perihal : Pendataan Perpustakaan 2. Kepala Sekolah Dasar Negeri/Swasta
Berbasis Wilayah be-Kabupaten Sumedang
di
Tempat

Dipermaklumkan dengan hormat, menindak lanjqti Surat Dint Arsip dan

Perpustakaan Nomor: B/PUS?07.02/912/2022 tanggal 09 September 2022 perihal
Permohonan Pendataan Perpustakaan Berbasis Wilayah, maka dari itu Satuan
Pendidikan di wilayah Kabupaten Sumedang agar dapat menyampaikan data
Perpustakaan Sekolah Dasar Negeri/Swasta (Format Pengisian Data Perpustakaan
Sekolah terlampir), dengan ini mohon ke;jasamanya dan data dikirim melalui
Bidang Sekolah Dasar Seksi Kurikuluin dan Kesiswaan Dinas Pendidikan
Kabupaten Sumedang sampai dengan tanggal 30 September 2022.

Demikian surat ini kami sampaikan atas perhatian dan ke;jasamanya, kami
ucapkan terima kasih.

Sumedang, September 2022

A.n. KEPALA DINAS

PENDIDIKAN
EN SUMEDANG

KURNIAWAN S.Sos. ME

0313 200710 1 006

Tembusan :
Yth. Bapak Kepala Dinas Pendidikan Kab. Sumedang (sebagai laporan)
 Lampiran
Nomor :PUS/07.02912/2022
Tanggal : 09 September 2022

BORANG PENGISIAN DATA PERPUSTAKAAN

SEKOLAH
A. FormuIir Pendataan Perpustakaan Sekolah

Jenis Perpustakaan Perpustakaan Sekolah

o PAUD o MI o SMA
o TK o SDLB o SMK
Sub Jenis o RA o SMP “ o MA
Perpustakaan o MTS
o NA
o SD o SMPLB a SMALB

Nama Lembaga
Nama Perpustakaan
Provinsi
Kabupaten/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa

Alamat

Kode Pos Nomor Telepon

Email Perpustakaan
Titik Koordiuat Titik Koordinat
(Longitude) (Latitude)
Ketinggian Di Atas
Permukaan Laut

B. Formulir Pendataan Perpustakaan Sekolah

Nama Kepala Sekolah

Nama Kepala
Perpustakaan
Nomor Pokok Sekolah
Nasional (NPSN)
Status Lembaga o Negeri

Akreditasi Perpustakaan o Sudah Akreditasi a Belum Akreditasi

SK Pendirian
Perpustakaan
SK Lembaga
Tahun Berdiri
Perpustakaan
Website
 Jumlah Rombongan
Belajar
Jumlah Amnggota
Perpustakaan

Luas Gedung
Perpustakaan
Jumlah Kunjungan / hari

Perpustakaan membuka layanan selama 7 jam setiap hari keqa

o Ya o Tidak
Jumlah Judu( Koleksi
Perpustakaan
Jumlah Eksemplar
Koleksi Perpustakaan
Jumlah Tenaga
Perpustakaan
a Sirkulasi o Pendidikan Pengguna
Jenis Layanan o Referensi o Periukisuran Literatur
Perpustakaan o PerpusBkaan Keliling o Pirjam Antar Perpustakaan
o Layanan Internet
Tersedia anggaran perpustakaan minimal 5% dari total anggaran sekolah di luar belanja
pegawai dan pemeliharaan serta perawatan gedung
o Ya a Tidak

Kegiatan pelayanan dan organisasi informasi sudah memanfaatkan teknobgi in1brmasi

o Ya o Tidak
Perpustakaan telah melakukan otomasi a Ya o Tidak
perpustakaan
Pemah Menerima bantuan stimulan O US o Tidak
perpustakaan
Perpustakaan memiliki fasilitas internet grati s yang dapat diakses oleh pemustaka

o Ya o Tidak

Apakah Perpustakaan Memiliki CCL o Ya a Tidak

Jam buka-tutup La yar›an

Jumlah Jam Layanan dakm seminggu

Demikian data di atas adalah data sebenamya yang dapat dipertanggungjawabkan.

, Sumedang, .2022
Pengelola Perpustakaan