Anda di halaman 1dari 2

BORANG LAPORAN KEMALANGAN

Tarikh : 13.5.2020
Masa : 11:30 Pagi
Tempat : Tapak bangunan projek perumahan 1 tingkat
Penerangan Mengenai Kemalangan : Pekerja terhempap oleh tangga yang berat dan kepala
pekerja mengalami pendarahan semasa pekerja tersebut sedang memasang lampu.

KECEDERAAN / KEMATIAN
Nama : Muhammad Nur Faris bin Sazali
No.K/P : 041214-14-0705
Jantina : Lelaki
Umur : 19 Tahun
Jawatan : Juruelektrik 1
Kecederaan : Pendarahan di kepala.
Komen: Kepala pekerja terkoyak dan pendarahan yang banyak pada kepala pekerja.
Kerosakan Harta Benda : Tangga mempunyai kesan melengkung.

SAKSI KEMALANGAN
(SAKSI 1)
Nama : Muhammad Aniq bin Noor Azam
No.K/P : 040227-14-0291
Jawatan : Juruelektrik 2
No.Telefon : 016-8211547

(SAKSI 2)
Nama : Nazmi bin Zakaria
No.K/P : 040223-14-1035
Jawatan : Juruelektrik 3
No.Telefon : 011-23417715
BORANG LAPORAN KEMALANGAN

PEGAWAI PELAPOR
Nama : Mohammad Shairazi Riezman bin Mohd Sharan
No.K/P : 041222-14-0035
Jawatan : Ketua Penyelia
No.Telefon : 010-3542212
Tandatangan :
Tarikh : 13.5.2020

Anda mungkin juga menyukai