PENGURUS PEMUDA PEMUDI MUSHOLLA AL-JAMAAH

KECAMATAN BANGKO KAB. ROKAN HILIR

Alamat : Jl. Madrasah – Kel. Bagan Punak Pesisir
HP : 0852-7115-9061

SURAT PERNYATAAN TIDAK MENERIMA BANTUAN YANG SAMA DITEMPAT LAIN

SAYA YANG BERTADATANGAN DIBAWAH INI :

Nama : HARI FENDRI
NIK : 1407020303830006
Alamat : Jl. Labuhan Tangga Kel. Bagan Punak Meranti Kec.
Bangko
Jabatan : Ketua Pengurus Pemuda Pemudi Mushola Al-
Jamaah Kep. Bagan Punak Pesisir Kabupaten Rokan
Hilir

Dengan ini menyatakan bahwa Pengurus Pemuda Pemudi Mushola Al-Jamaah tidak
sedang terjadi konflik internal.
Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar maka saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan dan dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa adanya tekanan dari
pihak manapun.
Bagansiapiapi, 14 Januari 2022
Ketua Pemuda Pemudi
Mushola Al-Jamaah

HARI FENDRI
 PENGURUS PEMUDA PEMUDI MUSHOLLA AL-JAMAAH

KECAMATAN BANGKO KAB. ROKAN HILIR

Alamat : Jl. Madrasah – Kel. Bagan Punak Pesisir
HP : 0852-7115-9061

SURAT PERNYATAAN TIDAK MENERIMA BANTUAN YANG SAMA DITEMPAT LAIN

SAYA YANG BERTANDATANGAN DIBAWAH INI :

Nama : HARI FENDRI
NIK : 1407020303830006
Alamat : Jl. Labuhan Tangga Kel. Bagan Punak Meranti Kec.
Bangko
Jabatan : Ketua Pengurus Pemuda Pemudi Mushola Al-
Jamaah Kep. Bagan Punak Pesisir Kabupaten Rokan
Hilir

Dengan ini menyatakan bahwa Pemuda Pemudi Mushola Al-jamaah tidak Menerima
Bantuan yang sama dari tempat lain.
Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar maka saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan dan dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa adanya tekanan dari
pihak manapun.
Bagansiapiapi, 30 September 2022
Ketua Pemuda Pemudi
Mushola Al-Jamaah

HARI FENDRI
 PENGURUS PEMUDA PEMUDI MUSHOLLA AL-JAMAAH

KECAMATAN BANGKO KAB. ROKAN HILIR

Alamat : Jl. Madrasah – Kel. Bagan Punak Pesisir
HP : 0852-7115-9061

Bagansiapiapi, 30 September 2022

Nomor : 01/MUSH AL-JAM/I/2022 KepadaYth:

Lamp : ( Satu ) Proposal Bapak Bupati Rokan Hilir
Hal : Permohonan Bantuan Dana Operasional Cq. Bagian Kesra Setda Kab. Rohil
Pemuda Pemudi Mushola Al-jamaah
di-

Bagansiapiapi

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Puji syukur kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat-Nya kepada kita
semua dan semoga setiap langkah kita senantiasa mendapat ridho serta perlindungan dari-
Nya. Amien.

Sholawat dan Salam semoga selalu terlimpahkan kepada Uswah Khasanah Nabi
Agung Muhammad Saw. Semoga kita akan mendapatkan syafa’atnya besok di Yaumul
Kiyamah.

Bersama dengan ini Kami Pengurus Musholla Al- Jamaah Kel. Bagan Punak Meranti
Kec. Bangko Kabupaten Rokan Hilir mengajukan permohonan Permohonan Bantuan dana
Operasional Mushola sebesar Rp. 122.600.000,00 (Seratus Dua Puluh Dua Juta Enam Ratus
Ribu Rupiah ) .

Berkenaan dengan hal tersebut di atas, dengan ini kami mengajukan permohonan
Dana Operasional Musholla dengan melampirkan dokumen yang dipersyaratkan sebagai
berikut :

- Surat Permohonan
- Proposal
- Foto Copy SK Pengurus
- Foto Copy KTP Ketua,Sekretaris dan Bendahara
- Surat Terdaftar dari Kemenag
- Foto Copy Tabungan

- Foto Copy Akta Hibah

- Surat Keterangan Berdomisili
- Foto Rumah Ibadah
 PENGURUS PEMUDA PEMUDI MUSHOLLA AL-JAMAAH

KECAMATAN BANGKO KAB. ROKAN HILIR

Alamat : Jl. Madrasah – Kel. Bagan Punak Pesisir
HP : 0852-7115-9061

- Surat Pernyataan Tidak Menerima Bantuan Yang Sama di Tempat Lain (Bermatrai
10.000)
- Surat Peryataan Tidak Terjadi Konflik Internal Pengurus ( Bermatrai 10.000 )

Demikian permohonan ini diajukan untuk mendapat pertimbangan selanjutnya. Atas

perhatian Bapak, kami ucapkan terima kasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

PENGURUS PEMUDA PEMUDI MUSHOLLA AL-JAMAAH

KEPENGHULUAN BAGAN PUNAK PESISIR KECAMATAN BANGKO
KABUPATEN ROKAN HILIR

Ketua Sekretaris

HARI PENDRI ABDUL HARIS

RINCIAN ANGGARAN BIAYA (RAB)

BANTUAN DANA OPERASIONAL PENGURUS PEMUDA PEMUDI MUSHOLLA AL-JAMAAH
KEPENGHULUAN BAGAN PUNAK PESISIR KECAMATAN BANGKO
KABUPATEN ROKAN HILIR

Harga (Rp)
No Uraian Volume Satuan Ket
Satuan Jumlah
 PENGURUS PEMUDA PEMUDI MUSHOLLA AL-JAMAAH

KECAMATAN BANGKO KAB. ROKAN HILIR

Alamat : Jl. Madrasah – Kel. Bagan Punak Pesisir
HP : 0852-7115-9061

HONORARIUM

1 Honorarium Imam 2 12 500.000 12.000.000

bulan
2 Honorarium Bilal 1 12 500.000 6.000.000
bulan
3 Honorarium Petugas 1 12 250.000 3.000.000
Kebersihan bulan
4 Honorarium Keamanan 1 12 250.000 3.000.000
bulan

SUBTOTAL 24.000.000
No PERALATAN PERLENGKAPAN

1 Kipas Angin 8 Unit 500.000 4.000.000

2 Tangki Air 2000 liter 2 Unit 2.600.00 5.200.000

0
3 Pipa R ¾ 10 Batang 50.000 500.000

4 Keran ¾ 15 Buah 10.000 150.000

5 Elbow R ¾ 5 Buah 5.000 25.000

6 Stokran ¾ 2 Buah 15.000 30.000

7 Pompa Air shimizu 1 Unit 650.000 650.000

8 Kabel Eterna 1,5 mm 2 Roll 340.000 680.000

9 Bola Lampu 12 watt 10 buah 55.000 550.000

10 Bola Lampu 20 watt 20 buah 165.000 3.300.000

11 Cat Avian 4 kg 5 kaleng 290.000 1.450.000

12 Kunci Pintu 3 set 185.000 555.000

13 Pegangan Pintu 2 pasang 180.000 360.000

14 Grendel 4 buah 450.000 180.000

15 Stop Kontak 5 buah 15.000 75.000

16 Saklar 5 buah 15.000 75.000

17 Plat 5 buah 15.000 75.000

18 Box 10 buah 10.000 100.000

19 Thinner 5 L 1 Kg 130.000 130.000

20 Sambungan Drat Dalam 10 buah 5.000 50.000

21 Steker 10 buah 10.000 100.000

22 Kuas 3’’ 5 buah 23.000 115.000

 PENGURUS PEMUDA PEMUDI MUSHOLLA AL-JAMAAH

KECAMATAN BANGKO KAB. ROKAN HILIR

Alamat : Jl. Madrasah – Kel. Bagan Punak Pesisir
HP : 0852-7115-9061

SUBTOTAL 18.350.000

No ALAT KEBERSIHAN

1 Sapu Lantai 6 buah 50.000 300.000

2 Kain Pengepel Lantai 5 buah 50.000 250.000

3 Ember Pel Lantai 4 buah 50.000 200.000

4 Keset Kaki 5 buah 50.000 250.000

5 Soklin Lantai 6 buah 25.000 150.000

6 Gayung 8 buah 10.000 80.000

7 Timba 2 buah 30.000 60.000

8 Vixal 2 buah 15.000 30.000

9 Sekop 2 buah 40.000 80.000

10 Vacum Cleaner Penyedot 1 buah 2.500.00 2.500.000

Debu 0
SUBTOTAL 3.900.000

PENGURUS PEMUDA PEMUDI MUSHOLLA AL-JAMAAH

KEPENGHULUAN BAGAN PUNAK PESISIR KECAMATAN BANGKO
KABUPATEN ROKAN HILIR

Ketua Sekretaris

HARI PENDRI ABDUL HARIS

RENCANA ANGGARAN BIAYA ( RAB )

1. Bidang : Operasional Masjid
2. Kegiatan : Honorarium Kebersihan dan Keamanan Masjid

No Uraian Volume Harga satuan Jumlah

1 Kebersihan 2 Orang 500,000 x 12 Bulan 12,000,000
2 Keamanan 1 Orang 150,000 x 12 Bulan 1,800,000
 PENGURUS PEMUDA PEMUDI MUSHOLLA AL-JAMAAH

KECAMATAN BANGKO KAB. ROKAN HILIR

Alamat : Jl. Madrasah – Kel. Bagan Punak Pesisir
HP : 0852-7115-9061

Total 13,800,000

PENGURUS MUSHOLA AL-JAMAAH

KELURAHAN BAGAN PUNAK MERANTI KECAMATAN BANGKO

Ketua Sekretaris

HARI PENDRI ABDUL HARIS