PENGURUS MUSHOLLA AL-FALAH

Gubuk Daya RT.002 RW.00 Desa Desa Pohgading Kec. Pringgabaya

Kab. Lombok Timur Prov. Nusa Tenggara Barat

SURAT PERMOHONAN
Program MUBINA (Musholla Berdaya Indonesia)
BAZNAS RI

Kepada Yth.
Pimpinan Sadan Amil Zakat Nasional (BAZNAS RI)
Di Tempat
Assalamualaikum Wr. Wb.
Saya yang bertanda tangan di bawah ini, mengajukan permohonan Program MUBINA (Musholla
Berdaya Indonesia) dari BAZNAS RI.
Nama lengkap : Dodi
NIK : 5203081506800002
No WA / Telefon : 0818-0529-1708
Nama lembaga : Masjid Al Falah
Jabatan : Ketua
Domisili lembaga : Jl. Gubuk Daya desa Pohgading
Keca Pringgabaya Kab Lombok Timur

Demikian surat permohonan ini Saya buat, besar harapan Saya agar Bapak/lbu Pimpinan BAZNAS
dapat mengabulkan permohonan bantuan ini. Atas perhatiannya Saya ucapkan terima kasih.
Wassalamualaikum Wr. Wb.

Pohgading, 19 Oktober 2023

Ketua Mushola
“Al Falah”

Dodi
 PENGURUS MUSHOLLA AL-FALAH
Gubuk Daya RT.002 RW.00 Desa Desa Pohgading Kec. Pringgabaya
Kab. Lombok Timur Prov. Nusa Tenggara Barat

SURAT PERMOHONAN
Program MUBINA (Musholla Berdaya Indonesia)
BAZNAS RI
Bismillahirrahmanirrahim
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama lengkap : Dodi
NIK : 5203081506800002
No WA/ Telefon : 0818-0529-1708
Nama lembaga : Mushollah Al Falah
Jabatan : Ketua
Domisili Lembaga : Mushollah Al Falah

Dengan ini menyatakan bahwa saya/kami;

1. Menyatakan bahwa semua data yang kami berikan adalah benar.
2. Menyatakan bahwa lembaga kami berada di wilayah masyarakat mayoritas miskin dan atau
minoritas muslim.
3. Bertanggung jawab penuh secara formal dan material atas penyaluran dana zakat melalui
lembaga kami.
4. Bertanggungjawab mutlak terhadap penggunaan dana zakat yang kami terima
sesuai dengan ketentuan syariat, ketetapan BAZNAS dan perundang-:undangan yang berlaku.
5. Berkomitmen turut serta dalam mengkampanyekan zakat.
6. Tidak mengkampanyekan bantuan dana zakat yang kami terima dengan partai
politik manapun.
7. Menghindari dan tidak melibatkan diri dalam kegiatan dan/atau kelompok tertentu yang
bertentangan dengan syariat Islam, Pancasila, UUD 1945, NKRI dan Bhineka Tunggal lka.
8. Apabila dikemudian hari dikeahui terjadi penyimpangan dalam-penggunaan dan/atau tidak
sesuai dengan rencana penggunaan, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat pemyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan bermaterai cukup untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
 PENGURUS MUSHOLLA AL-FALAH
Gubuk Daya RT. 02 RW.00 Desa Pohgading Kec. Pringgabaya
Kab. Lombok Timur Prov. Nusa Tenggara Barat

SURAT KUASA PENGGUNAAN REKENING LEMBAGA

Program MUBINA (Musholla Berdaya Indonesia) BAZNAS RI

Saya yang bertandatangan di bawah ini sebagai Pemberi Kuasa ;

Nama : Dodi
NIK : 5203081506800002
Jabatan : Ketua
Menyatakan bahwa untuk keperluan transfer yang akan dilaksanakan BAZNAS RI, Saya akan
menggunakan rekening dengan memberikan kuasa kepada :
Nama : Dodi
NIK : 5203081506800002
Alamat : Gubuk Daya Desa Pohgading Kec Pringgabaya Kab Lotim
Jabatan : Ketua
Nomor rekening Bank : Mandiri : 161-00-1250148-7
Atas nama rekening : Dodi
Demikian surat pernyataan ini Saya buat, untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Pohgading, 19 Oktober 2023

Ketua Musholla
Al Falah

Dodi
 Rincian Anggaran Biaya
Program MUBINA (Musholla Berdaya Indonesia) BAZNAS RI
Dengan ini Kami merincikan bantuan dana zakat dari BAZNAS RI akan dipergunakan untuk:
NO URAIAN VOLUME SATUAN HARGA JUMLAH
I BELANJA BARANG
1 Canal 150 Batang Rp. 135.000 Rp.20.250.000
2 Reang Canal 50 Batang Rp. 50.000 Rp.2.500.000
3 Spandek Ukuran 4 M 50 Lembar Rp. 140.000 Rp. 7.000.000
4 Sekrop 3 kotak 8 Kotak Rp. 150.000 Rp. 1.200.000
II ONGKOS TUKANG
1 Kepala Tukang 2 Orang 7 Hari Rp. 125.000 Rp. 1.750.000
2 Tukang Biasa 4 orang 7 Hari Rp. 100.000 Rp. 2.800.000
Jumlah Rp. 35.500.000
Tiga puluh lima Juta Lima ratus ribu rupiah

Susunan Pengurus Musholla

Program MUBINA (Musholla Berdaya Indonesia)
BAZNAS RI
No Nama Jabatan
1 Dodi Ketua
2 OKTO IMANI ,Spd Sekretaris
3 Aenul. Spd Benda hara
4 Subutiah Anggota
5 Rosdi Anggota
6 M. TAKDIR Anggota
7 A Dehar Angota
 PENGURUS MUSHOLLA AL-FALAH
Gubuk Daya RT. 02 RW.00 Desa Pohgading Kec. Pringgabaya
Kab. Lombok Timur Prov. Nusa Tenggara Barat

Data Ponorlma Manfaat

Program MUBINA (Musholla Berdaya Indonesia) BAZNAS RI
No Nama Alamat
1 AYRA NURLATIFAH Gubuk Daya Desa Pohgading
2 AZIZAN RASYID ASFA Gubuk Daya Desa Pohgading
3 AZZAHRA ANISA RAHMA Gubuk Daya Desa Pohgading
4 BALQIS SORAYA Gubuk Daya Desa Pohgading
5 BARIK FALAH AHMAD Gubuk Daya Desa Pohgading
6 BASIM FALAH Gubuk Daya Desa Pohgading
7 BASSAM FALAH Gubuk Daya Desa Pohgading
8 BILQIS SASABILA MUKHSIRIN Gubuk Daya Desa Pohgading
9 BINTANG ANUGRAH ROBBANI Gubuk Baret Desa Pohgading
10 BQ. DIANA MAULIDA Gubuk Baret Desa Pohgading
11 CANTIKA HUMAIRA Gubuk Baret Desa Pohgading
12 CINTA SULITA Gubuk Baret Desa Pohgading
13 CINTA SULITA Gubuk Baret Desa Pohgading
14 DAFA AL HIBRIZI Gubuk Baret Desa Pohgading
15 DALIA SHARLIZ MANIASWARI Gubuk Baret Desa Pohgading
16 DANA RAMDANU Gubuk Baret Desa Pohgading
17 DAPINA MAOLIDA Gubuk Timuk Desa Pohgading
18 DARIA AQILA Gubuk Timuk Desa Pohgading
19 DEA RAMADANI Gubuk Timuk Desa Pohgading
20 DENDI AGUSSYA BASRI Gubuk Timuk Desa Pohgading
21 DENIL PERWIJAYA Gubuk Timuk Desa Pohgading