MUSYAWARAH DESA KHUSUS (MUSDESSUS)

VERIFIKASI DAN PENETAPAN

KELUARGA PENERIMA MANFAAT (KPM)
BANTUAN LANGSUNG TUNAI (BLT) DESA
TAHUN ANGGARAN 2022

DISUSUN OLEH :
PEMERINTAH DESA PARAKAN
KECAMATAN TRENGGALEK
KABUPATEN TRENGGALEK

TAHUN 2022
 BERITA ACARA
MUSYAWARAH DESA KHUSUS
TAHUN 2022
Nomor : 411.24/02/406.11.2012/2022

Berkaitan dengan pembahasan tentang Keluarga miskin Calon Penerima Bantuan

Langsung Tunai Desa (BLT Desa) Tahun 2022 di Desa Parakan Kecamatan
Trenggalek Kabupaten Trenggalek Provinsi Jawa Timur pada hari ini :
Hari dan tanggal : Selasa, 18 Januari 2022
Jam : 08.30 WIB s/d Selesai
Tempat : Balai Desa Parakan

Telah diselenggarakan Musyawarah Desa (Musdes) Khusus yang dihadiri oleh

Kepala Desa, Unsur Perangkat Desa, BPD, wakil-wakil dari kelompok masyarakat
serta unsur lain yang terkait di Desa sebagaimana tercantum dalam Daftar Hadir
terlampir.

Materi yang dibahas dalam Musdes Khusus ini serta yang bertindak selaku unsur
pimpinan musyawarah dan narasumber adalah:

A. Materi:
a. Sosialisasi tentang Bantuan Langsung Tunai Desa (BLT Desa);
b. Menyepakati dan menetapkan Calon Penerima BLT Desa;
c. Sosialisasi PMK190 tahun 2021

B. Pimpinan musyawarah dan narasumber:

Pemimpin Musdes : JUMINTO : dari Ketua BPD
Notulen : AL FARID H : dari Anggota BPD
Narasumber : AGUS S : dari Kecamatan
SUHARTO : dari Kepala Desa
DRIYAN B : dari Pendamping Desa

Setelah dilakukan pembahasan terhadap materi, selanjutnya seluruh peserta

musyawarah menyepakati beberapa hal yang berketetapan menjadi kesepakatan
akhir dari Musyawarah Desa Khusus, yaitu:
Seluruh peserta perwakilan musyawarah desa khusus menyetujui usulan Calon
penerima Bantuan BLT Desa sebanyaK 113 KPM dengan besaran Rp.300.000,-
setiap bulan mulai bulan Januari s/d Desember 2022 dan dianggarkan dari
APBDes Parakan Tahun anggaran 2022 bersumberdana dari Dana Desa.

Semua berharap sasaran penerima bantuan BLT Desa ini tepat sasaran.

Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan.

Parakan, 18 Januari 2022

Pimpinan Musdes Sekretaris Musdes

JUMINTO AL FARID HUSEIN

Mengetahui,
Kepala Desa Parakan

SUHARTO
 NOTULEN
MUSDESSUS VERIFIKASI DAN PENETAPAN CALON PENERIMA BLT DESA
OLEH BPD BERSAMA PEMERINTAH DESA PARAKAN
TAHUN 2022

Seluruh peserta musyawarah menyepakati Pendataan Calon KPM ( Keluarga

Penerima Manfaat ) BLT Desa yang dilaksanakan oleh Ketua Rt se Desa Parakan
sebanyak 113 KPM, dan selanjutnya Pemerintah Desa bersama BPD meverifikasi
data tersebut dihadapan peserta musyawarah. Musyawarah Desa khusus dipimpin
oleh ketua BPD dan peserta Musdessus menyepakati data tersebut untuk
ditetapkan menjadi Keluarga Penerima Manfaat ( KPM ) BLT Desa Tahun 2022,
sebesar Rp.300.000,- tiap bulan selama 12 (duabelas) bulan mulai Januari sampai
dengan Desember Tahun 2022.

Adapun nama-nama KPM BLT Desa Parakan Kecamatan Trenggalek Tahun 2022
ditetapkan sebagai berikut sebagaimana terlampir dalam lampiran yang tidak
terpisahkan dari Berita acara ini:

Mengetahui :
Pimpinan MUSDESSUS Notulis

JUMINTO AL FARID HUSEIN

 Menyetujui / Menyepakati
Wakil Kelompok Masyarakat

No Nama Unsur Tanda tangan

1 SUTAJI Pemerintah Desa 1.

2 UMI NASIKAH BPD 2.

3 ANIF KUSNAWATI BPD 3.

4 Sertu SUPARMAN Babinsa 4.

5 Bipka JOHAN PUPUT Bhabinkamtibmas 5.

6 KOMARI Tomas 6.

7 AGUS SYAIFUL A. Tomas 7.

8 KATIRAN Unsur RW 8.

9 SUNARDI Unsur RW 9.

10 H. SARNI Unsur RW 10.

11 SUWANTO Unsur RT 11.

12 HARDANI Unsur RT 12.

13 DJAMARI Unsur RT 13.

14 SRI KATMINI Unsur PKK 14.

15 SULIATUN NIKMAH Unsur PKK 15.

 DOKUMENTASI
MUSDES VERIFIKASI DAN PENETAPAN
KELUARGA PENERIMA MANFAAT (KPM) BLT-DESA
TAHUN 2022

DOKUMENTASI
MUSDES PENETAPAN KELUARGA PENERIMA MANFAAT (KPM) BLT-DD
TAHUN 2021
LAMPIRAN BERITA ACARA MUSYAWARAH DESA KHUSUS TAHUN 2022
Nomor : 411.24/02/406.11.2012/2022
Tanggal : 18 Januari 2022

DAFTAR KELUARGA PENERIMA MANFAAT BANTUAN LANGSUNG TUNAI (BLT-DESA)

TAHUN ANGGARAN 2022

TERMASUK PEKKA
1 = petani pemilik lahan KRITERIA BLT
2 = petani 1 = Masuk DTKS belum
penggarap/penyewa dapat JPS (Tidak
3 = buruh tani termasuk penerima PKH,
4 = nelayan pemilik perahu Kartu Sembako, Kartu Pra MEKANISME
5 = nelayan penyewa Kerja, Bansos Tunai, dan
perahu Program Bansos
PENYALURAN
TANGGAL 6 = buruh nelayan Pemerintah Lainnya) /
NAMA JENIS
NO NIK LAHIR ALAMAT RT RW 7 = buruh pabrik 2 = Belum terdata DTKS PEMBAYARAN
PENERIMA KELAMIN 8 = guru sekolah umum 3 = Kehilangan mata 1 = Tunai
9 = guru agama pencaharian
10 = pedagang barang 4 = Punya penyakit
2 = Transfer
11 = pedagang makanan kronis/menahun (Cashless)
12 = PRT (Pembantu Rumah 5 = Keluarga Miskin/tidak
Tangga) mampu yang berdomisili
13= Pemulung di Desa tdk punya
14 = Buruh Bangunan NIK/KK
99= lainnya
1 8 9 10 11 12 13 14 15 16 16
1 3503112312590001 SUKARDI LK 23/12/1959 DUSUN TELASIH 001 001 99 4 1

2 3503113112520024 KATIMIN LK 31/12/1952 DUSUN TELASIH 001 001 2 4 1

3 3503113112400063 MULYANI LK 31/12/1940 DUSUN TELASIH 001 001 2 4 1

4 1803094505450001 SUMARNI PR 05/05/1945 DUSUN TELASIH 001 001 99 4 1

5 3503117112490044 SUPATMI PR 31/12/1949 DUSUN TELASIH 001 001 12 4 1

6 3503113112420037 SADENI LK 31/12/1942 DUSUN TELASIH 001 001 2 4 1

7 3503117112280030 JUMINEM PR 31/12/1928 DUSUN TELASIH 001 001 99 1 1

8 3503112008530003 SUMIRAN LK 20/08/1953 DUSUN TELASIH 002 001 99 4 1

9 3503110103450001 BAKRUN LK 01/03/1945 DUSUN TELASIH 002 001 99 4 1

10 3503115503510003 MUJINAH PR 15/03/1951 DUSUN TELASIH 002 001 12 1 1

11 3503111303800002 PURWANTO LK 13/03/1980 DUSUN TELASIH 002 001 99 1 1

12 3503117112550069 MARSITIN PR 31/12/1955 DUSUN TELASIH 002 001 12 4 1

13 3503114505710003 ISMINI PR 05/05/1971 DUSUN TELASIH 002 001 12 2 1

14 3503114306550001 MUSRINI PR 03/06/1955 DUSUN TELASIH 002 001 12 2 1

RUDI
15 3503111305800002 LK 13/05/1983 DUSUN TELASIH 003 002 2 2 1
HARYANTO
16 3503113112550062 SUHUT LK 31/12/1955 DUSUN TELASIH 003 002 2 2 1

17 3503113112550061 PARDI LK 31/12/1955 DUSUN TELASIH 003 002 2 4 1

18 3503113103620001 SANIRAN LK 31/03/1962 DUSUN TELASIH 003 002 2 2 1

19 3503117112600049 RUMINI PR 31/12/1960 DUSUN TELASIH 003 002 12 2 1

20 3503112909550005 MUJIAT LK 29/09/1955 DUSUN TELASIH 004 001 99 2 1

21 3503115512630002 NYAMINI PR 15/12/1963 DUSUN TELASIH 004 001 12 2 1

22 3503110403690003 SUBANI LK 04/03/1969 DUSUN TELASIH 004 001 3 2 1

23 3503117112430031 MINI PR 31/12/1943 DUSUN TELASIH 004 001 99 2 1

24 3503115508570003 SUTINI PR 15/08/1957 DUSUN TELASIH 004 001 12 1 1

25 3503110305450002 MARSIDI LK 03/05/1945 DUSUN TELASIH 004 001 99 4 1

26 3503115412610002 SUPARMI PR 14/12/1961 DUSUN TELASIH 004 001 11 4 1

27 3503117112480053 YATINEM PR 31/12/1948 DUSUN TELASIH 005 002 99 4 1

28 3503110106520002 SUYOTO LK 01/06/1952 DUSUN TELASIH 005 002 99 4 1

29 3503117112510051 PANIRAH PR 31/12/1951 DUSUN TELASIH 005 002 99 4 1

30 3503117112390038 KATINAH PR 31/12/1939 DUSUN TELASIH 005 002 99 1 1

31 3503114308430002 ATIM PR 03/08/1943 DUSUN TELASIH 005 002 99 4 1

32 7401027112490008 DAMI PR 31/12/1949 DUSUN TELASIH 006 002 99 1 1

SITI
33 3503116411670005 PR 24/11/1967 DUSUN TELASIH 006 002 3 2 1
SAROPAH
34 3503116203560001 JUMIRAH PR 22/03/1956 DUSUN TELASIH 006 002 99 4 1

35 3504175010800002 SRI UTAMI PR 10/10/1980 DUSUN TELASIH 006 002 99 2 1

36 3503113112650038 ROHMAN LK 31/12/1965 DUSUN TELASIH 006 002 99 2 1

37 3503110801880002 AGUS EFENDI LK 08/01/1988 DUSUN TELASIH 007 003 99 2 1

38 3503117112650055 MARIYAM PR 31/12/1965 DUSUN TELASIH 007 003 99 2 1

39 3503111005550004 MISLAN LK 10/05/1955 DUSUN TELASIH 007 003 2 4 1

40 3503112305870001 SUTRISNO LK 23/05/1987 DUSUN TELASIH 007 003 99 2 1

M TOHA
41 3503110304650004 LK 03/04/1965 DUSUN TELASIH 007 003 99 1 1
ZUBAIDI
NANANG DWI
42 3503122706920002 LK 27/06/1992 DUSUN TELASIH 008 003 99 2 1
HENDRAWAN
43 3504116808630002 LAMINI PR 28/08/1963 DUSUN TELASIH 008 003 99 4 1
AHMAD
44 3503110408960002 CHOIRUL LK 04/08/1996 DUSUN TELASIH 008 003 99 2 1
FANANI
45 3503111208590003 MUDJILAN LK 12/08/1959 DUSUN TELASIH 008 003 99 4 1

46 3503114508740001 SUYATI PR 05/08/1974 DUSUN TELASIH 008 003 11 2 1

RUDI
47 3503112302840001 LK 23/02/1984 DUSUN KRAJAN 009 004 99 2 1
SUSANTO
48 3503116701610001 SUKARTI PR 27/01/1961 DUSUN KRAJAN 009 004 99 2 1
SITI
49 3503117112420089 PR 31/12/1942 DUSUN KRAJAN 009 004 99 4 1
FATONAH
50 3503111412730001 MUNARTO LK 14/12/1972 DUSUN KRAJAN 009 004 99 4 1

51 3503111708450005 ALI MASKUR LK 17/08/1945 DUSUN KRAJAN 009 004 99 2 1

52 3503112502680001 SUMEDI LK 25/02/1968 DUSUN KRAJAN 009 004 99 3 1

53 3503111204440002 DJANARI LK 12/04/1944 DUSUN KRAJAN 010 004 2 2 1

54 3503115902630001 SRIATI PR 19/02/1963 DUSUN KRAJAN 010 004 99 2 1

55 3503111312430001 KAMIDI LK 13/12/1943 DUSUN KRAJAN 010 004 2 2 1

56 3503111208400003 TAWAR LK 12/08/1940 DUSUN KRAJAN 010 004 99 2 1

57 3503117112490045 PATOYAH PR 31/12/1949 DUSUN KRAJAN 010 004 99 2 1

58 3503113112370038 JONO LK 31/12/1937 DUSUN KRAJAN 011 004 99 2 1

59 3503116505690003 ISTI'AH PR 25/05/1969 DUSUN KRAJAN 011 004 99 2 1

60 3503110505690005 SHOLIKAN LK 05/05/1969 DUSUN KRAJAN 011 004 2 3 1

61 3503117112500096 PAINAH PR 31/12/1950 DUSUN KRAJAN 011 004 3 2 1

62 3503114910600001 HARYATI PR 09/10/1960 DUSUN KRAJAN 011 004 99 1 1

63 3503114107520045 PARYATIN PR 01/07/1952 DUSUN KRAJAN 012 005 99 2 1

64 3503114909730003 ISMIATI PR 09/09/1973 DUSUN KRAJAN 012 005 12 2 1

65 3503114903610003 AMINAH PR 09/02/1960 DUSUN KRAJAN 012 005 99 2 1

66 3503115906690001 SITI MASITOH PR 19/06/1969 DUSUN KRAJAN 012 005 11 3 1

67 3503111208380001 WARIJAN LK 12/08/1938 DUSUN KRAJAN 012 005 99 4 1

68 3503112706840001 TARMUJI LK 27/06/1984 DUSUN KRAJAN 013 005 2 3 1

69 3503110607790002 HARYANTO LK 06/07/1979 DUSUN KRAJAN 013 005 14 3 1

70 3503115002650004 WINARSIH PR 10/02/1965 DUSUN KRAJAN 013 005 11 2 1

IMA FARIDA
71 3503116107910004 PR 21/07/1991 DUSUN KRAJAN 013 005 99 2 1
KHOLIL
72 3503115503660002 ISTIJABAH PR 24/04/1966 DUSUN KRAJAN 013 005 99 2 1

73 3503113112540035 JARKASI LK 31/12/1954 DUSUN KRAJAN 014 005 3 2 1

74 3503110708630004 HARYANTO LK 07/08/1963 DUSUN KRAJAN 014 005 14 2 1

ABDUL
75 3503111205630004 LK 12/05/1963 DUSUN KRAJAN 014 005 3 2 1
WAHID
76 3503112501840002 AGUS SALIM LK 25/01/1984 DUSUN KRAJAN 014 005 11 3 1
AGUSTIAN
77 3503112008820002 ADI LK 20/08/1982 DUSUN KRAJAN 014 005 99 3 1
MAHFUDHI
78 3503113112600041 GUNAWAN LK 31/12/1960 DUSUN TELASIH 015 007 3 2 1
TITIK
79 3503114805840005 PR 08/05/1984 DUSUN TELASIH 015 003 99 2 1
MUNIROH
80 3503111005620004 SUNARTO LK 10/05/1962 DUSUN TELASIH 015 003 99 2 1

81 3503115506670002 RUSMINI PR 15/06/1967 DUSUN TELASIH 015 003 99 4 1

82 3503065112850002 UTARI AMIN PR 11/12/1985 DUSUN TELASIH 015 003 11 4 1

83 3503110103510004 SUMARNI LK 01/03/1951 DUSUN KRAJAN 016 006 99 1 1

84 3505092204660001 SUMIRIN LK 22/04/1966 DUSUN KRAJAN 016 006 99 2 1

85 3503117112530043 TOWIYAH PR 31/12/1953 DUSUN KRAJAN 016 006 99 1 1

86 3503117112670022 SUNARTI PR 31/12/1967 DUSUN KRAJAN 016 006 99 2 1

87 3503111203630003 BUDIONO LK 12/03/1963 DUSUN KRAJAN 016 006 99 1 1

88 3503111212590003 WAKIDI LK 12/12/1959 DUSUN KRAJAN 016 006 99 4 1

89 3503115202590001 SURATIN PR 12/02/1959 DUSUN KRAJAN 016 006 10 2 1

90 3503064107630006 SUGIATI PR 01/07/1963 DUSUN KRAJAN 017 006 99 2 1

91 3503110712690004 HARYONO LK 07/12/1969 DUSUN KRAJAN 017 006 11 4 1

92 3503113112550063 MISDI LK 31/12/1955 DUSUN KRAJAN 017 006 11 2 1

93 3503113112550069 SUMADI LK 31/12/1955 DUSUN KRAJAN 017 006 2 2 1

94 3503115908600001 SUKARTI PR 19/08/1960 DUSUN KRAJAN 017 006 99 2 1

95 3503117112560045 PARMIATUN PR 31/12/1956 DUSUN KRAJAN 017 006 99 2 1

UMI
96 3503115204790001 PR 12/04/1979 DUSUN KRAJAN 017 006 99 2 1
NAWAROH
97 3503117112670017 SUPRIHATIN PR 31/12/1967 DUSUN KRAJAN 018 007 99 3 1

98 3503114402790002 SUSIYATI PR 04/02/1979 DUSUN KRAJAN 018 007 99 3 1

SITI
99 3503127103930003 FATIMATUZ PR 31/03/1993 DUSUN KRAJAN 018 007 2 2 1
ZAHROK
ANGGRAINI
PERMANA
100 3503116606970001 PUTRI PR 22/06/1997 DUSUN KRAJAN 018 007 12 2 1
TUNGGAL
DEWI
101 3503117112720007 KARYATI PR 31/12/1972 DUSUN KRAJAN 018 007 99 2 1

102 3503115403530002 MAINEM PR 14/03/1953 DUSUN KRAJAN 018 007 99 2 1

103 3503117112460036 WATINI PR 31/12/1946 DUSUN KRAJAN 019 007 99 2 1

RIRIN
104 3503114907750004 PR 09/07/1975 DUSUN KRAJAN 019 007 99 2 1
SETYANI
105 3503114304750001 PURNIAWATI PR 03/04/1975 DUSUN KRAJAN 019 007 11 2 1

106 3503114607630001 MARYAM PR 06/07/1963 DUSUN KRAJAN 019 007 3 4 1

107 3503110705720005 SUGITO LK 07/05/1972 DUSUN KRAJAN 019 007 10 3 1

108 3503110804650004 SAHID LK 08/04/1965 DUSUN KRAJAN 019 007 1 2 1

109 3503112503730005 MARTAM LK 25/03/1973 DUSUN KRAJAN 020 007 99 2 1

110 3503110708610003 PANIRAN LK 07/08/1961 DUSUN KRAJAN 020 007 2 4 1

111 3503111012850004 SAMSUDIN LK 10/12/1985 DUSUN KRAJAN 020 007 99 1 1

112 3503111506460001 SARIBAN LK 15/06/1946 DUSUN KRAJAN 020 007 2 2 1

113 3503110908430001 TONO LK 09/08/1943 DUSUN KRAJAN 020 007 99 2 1

Pimpinan Musyawarah

JUMINTO