FORM BIODATA

ATLIT POPDA TINGKAT KABUPATEN SEMARANG TAHUN 2023

(TINGKAT SD/MI)

Kontingen : Kec. Tengaran

Cabang Olahraga : Atletik
Nomer Even yang diikuti : Lompat Jauh

Nama : Fitria Nururahmah

No Induk Kependudukan : 3322026908110001
NISN : 0118057980
Sekolah : SD N Tegalrejo 02
No Tlp Sekolah* : 082221390770
Kelas : V (lima)
Tempat, Tanggal lahir : Kab. Semarang, 29 Agustus 2011
Alamat : Kalisoko Lor, Tegalrejo, Kec. Tengaran Kab. Semarang

Jenis Kelamin : Perempuan

Telpon/HP/WA :-
Tinggi Badan : 145 cm
Berat Badan : 37 kg
Nama Ayah : Suratno
Nama Ibu : Sriyati
Alamat : Kalisoko Lor, Tegalrejo, Kec. Tengaran Kab. Semarang

Pekerjaan : Buruh
Telpon/HP/WA** : 081215946020

Mengetahui Tegalrejo, 07 Februari 2023

Kepala SD N Tegalrejo 02 Atlet,

BAGUS SUTEJO, S.Pd. FITRIA NURURAHMAH

NIP. 196412181988061001

Keterangan
1. (*) Jika tidak ada nomor telpon sekolah, bisa nomor HP/WA Kepsek/Guru OR/Guru
Pendamping/ Pelatih/Ofisial yang bisa dihubungi
2. (**) Nomor HP/WA Ayah atau Ibu yang bisa dihubungi
3. (***) Cap. Tanda Tangan. NIP
4. Foto ditempel di Form ini.