PERNYATAAN KEASLIAN PROGRAM DAN TIDAK PERNAH MEMENANGI

LOMBA SEJENIS

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini,

Nama Lengkap : One Nurcahyono
Tempat/Tanggal Lahir : Jakarta, 22 November 1985
Nama Lembaga : UPTD Puskesmas Cimarga
Pendidikan Terakhir : S1 Pendidikan Dokter
Alamat Kantor : Jl. Raya Leuwidamar Km 09, Ds Margajaya Kec
Cimarga Kab Lebak
Telp/HP : 085658862777
E-mail : cahyoonenurcahyono@gmail.com
Alamat Rumah : Komp. Pepabri Blok A no 2, Ds Sukamekarsari
Kec. Kalanganyar Kab Lebak
Meyatakan bahwa :
1. Proposal inovasi yang berjudul Si Codet merupakan proposal yang asli
dan belum pernah didanai oleh lembaga lain maupun memenangi juara
lomba sejenis
2. Hasil proposal dapat diterapkan oleh Pemerintah Kabupaten Lebak dan
masyarakat di wilayah Kabupaten Lebak.

Lebak, 04 Maret 2022

Yang Membuat Pernyataan,

One Nurcahyono