SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini;

Nama Ketua :
Nama Bendahara :
Kelompok :
Alamat :
Jenis Pekerjaan :
Nilai Kontrak :
Nomor Kontrak :
Lokasi Pekerjaan :

Dalam rangka Permintan Pencairan DAK tahap 3 Mengingat pekerjaan telah mencapai 70%
maka dengan ini kami menyatakan :
1. Apabila pekerjaan tersebut pada masa habis kontrak tidak selesai maka kami meminta
perpanjangan waktu sampai dengan 50 hari kalender
2. Dalam rangka perpanjangan waktu pelaksanaan 50 hari kalender kami siap membayar
denda keterlambatan pekerjaan sesuai dengan ketentuan yang berlaku
3. Apabila sampai dengan perpanjangan waktu 50 hari kalender berakhir, pekerjaan kami
belum selesai kami wajib mengembalikan sisa uang sesuai dengan perhitungan
ketentuan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat, untuk digunakan sebagaimana mestinya.

…………….,
Bendahara kelompok Ketua Kelompok

…………………………….. ………………………………………..